Intake Form - Formulario de admisión

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Help me to understand your needs.

Name *

I consent to receive massage, manual lymphatic drainage. or yoga from Rose Tint Your Life. Doy mi consentimiento de recibir masaje, drenaje linfático manual, ó yoga de Rose Tint Your Life. *

Yes / Si

Telephone/Teléfono *

Have you had professional massage before? ¿Has recibido algún masaje profesional antes?

Yes/Si

When did you last have massage therapy? ¿Hace cuánto tiempo recibió su último masaje?

Have you ever reacted strongly to massage? (bruises, pain, dizziness...) ¿Alguna vez has tenido una reacción fuerte al masaje (moretones, dolor, vértigos...)?

Yes/Si

Clear selection

Do you have allergies to essential oils? ¿Sufres de alergia a los aceites esenciales? *

Yes/si

Do you have any skin conditions such as eczema, athlete's foot, or warts? ¿Padeces alguna enfermedad cutánea como eczema, el pie de atleta o verrugas? *

yes/si

Have you undergone any hospitalization, surgery, or incurred any injuries that required medical intervention within the past two years? En los últimos 2 años, ¿has tenido alguna hospitalización, cirugía o lesión que haya requerido tratamiento médico? *

Yes

Do you have osteoporosis, arthritis, scoliosis or any diagnosed pathology of the spinal column? ¿Tienes osteoporosis, artritis, escoliosis o alguna patología diagnosticada de la columna vertebral? *

Yes / Si

Is there anything that you would like to add? Hay algo que quiere añadir?

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