If possible for the first patient, please fill out the following questionnaire and send it. The response at the visit will be smooth. This is an adult questionnaire.

The questionnaire is an important reference material for your medical care. Your privacy will be strictly followed, so please fill in as accurately as possible.

* This questionnaire will be completed within 1 minute.

* Required


初診の患者さんで可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。

問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。

※この問診表の記入は1分以内に完了します。