Clear Mask Request Form / Formulario de solicitud para mascarillas transparentes

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Nebraska Hands & Voices - Families with School-Aged (4-21 yrs) D/HH Children / Manos y Voces-Nebraska - Familias con niños en edad escolar (de 4 a 21 años de edad) sordos o con audición limitada.

Name / Nombre *

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City / Ciudad *

State / Estado *

Zip Code / Código postal *

Phone number / número telefónico

Number of masks requested (limit 5) / Número de mascarillas requeridas (límite 5) *

Age(s) of Deaf/Hard of Hearing Child(ren) / Edad(es) de su hijo(s) sordo o con pérdida de audición *

Are you a Nebraska Hands & Voices member? / Es usted miembro de el programa Manos y Voces-Nebraska? *

Yes / Si

No / No

I am not sure. Please check your records and let me know. / No estoy seguro. Por favor de revisar sus archivos y avisarme

I recently joined or renewed my membership on your website. / Acabo de inscribirme o reanudar la membresía por internet

How would you like to receive the masks? / ¿Cómo prefiere la entrega de las mascarillas? *

I will pick them up in Omaha (pick up time will be arranged with you)

Please mail the masks to me

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