Premont ISD Socioeconomic Information Form for CEP Schools 2019-2020
*CONFIDENTIAL *
Premont ISD is required to collect and report the socioeconomic information of our students to the Texas Education Agency for accountability and funding purposes. This form never leaves our secure database and no personal family income information is disclosed. This is an important form and without this information our funding can be reduced or lost.
* CONFIDENCIAL *
Se requiere que Premont ISD recopile e informe la información socioeconómica de nuestros estudiantes a la Agencia de Educación de Texas para fines de responsabilidad y financiamiento. Este formulario nunca abandona nuestra base de datos segura y no se divulga información personal de ingresos familiares. Esta es una forma importante y sin esta información nuestra financiación puede reducirse o perderse.

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Student Last Name *
Student First Name *
Student Date of Birth *
MM
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DD
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School Name *
Grade Level *
Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)? ¿Recibe Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)? *
Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)? ¿Recibe asistencia temporal para familias necesitadas (TANF)? *
How many members are in your household (include yourself and all other adults and children)?  ¿Cuántos miembros hay en su hogar (incluyéndose a usted y a todos los demás adultos y niños)? *
Total Monthly Income(before deductions of ALL household members).Check ONE box below include wages, salaries, welfare payments, child support, pensions, Social Security, worker's compensation, unemployment, and all other sources of income (before any deductions).    Ingreso anual total (antes de las deducciones de TODOS los miembros del hogar). Marque UNA casilla debajo de salarios, salarios, asistencia social, pensión alimenticia, pensiones, Seguro Social, compensación del trabajador, desempleo y todas las demás fuentes de ingresos (antes de cualquier deducción). *
Signature: In accordance with the provisions of the Protection of pupil Rights Amendment (PPRA) no student shall be required, as part of any program funded in whole or part by the U.S. Department of Education, to submit to a survey, analysis, or evaluation that reveals information concerning income (other than that required by law to determine eligibility for participation in a program or for receiving financial assistance under such program), without the prior consent of the adult student, parent or legal guardian. I certify that all information on this form is true and that all income is reported. I understand the school will receive federal funds and will be rated for accountability based on the information I provide. YOUR TYPED NAME SERVES AS YOUR ELECTRONIC SIGNATURE. Firma: De acuerdo con las disposiciones de la Enmienda de Protección de los Derechos de los Alumnos (PPRA), no se requerirá que ningún estudiante, como parte de ningún programa financiado en su totalidad o en parte por el Departamento de Educación de los Estados Unidos, se someta a una encuesta, análisis o evaluación. que revela información sobre los ingresos (aparte de la exigida por la ley para determinar la elegibilidad para participar en un programa o para recibir asistencia financiera bajo dicho programa), sin el consentimiento previo del estudiante adulto, padre o tutor legal. Certifico que toda la información en este formulario es verdadera y que todos los ingresos se informan. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y se clasificarán para la responsabilidad según la información que proporcioné. SU NOMBRE ESCRITO SIRVE COMO SU FIRMA ELECTRONICA. *
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