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FICHA DE ATENCION BASICA DE EMERGENCIAS
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1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ESTIMADO ESTUDIANTE EL SIGUIENTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO CON SUS DATOS VERIDICOS PARA UNA MEJOR ATENCION EN TOPICO DEL IESTPA
APELLIDOS Y NOMBRES
*
Your answer
DNI
Your answer
EDAD
*
Your answer
SEXO
*
Varon
Mujer
ESTADO CIVIL
*
SOLTERO
CASADO
VIUDO
DIVORCIADO
SEPARADO
PROGRAMA DE ESTUDIO
*
Choose
COMPUTACION E INFORMATICA
TECNICA EN FARMACIA
ENFERMERIA TECNICA
PROTESIS DENTAL
TECNICO EN CONTABILIDAD
SECRETARIADO EJECUTIVO
SEMESTRE ACADEMICO
*
Choose
I
II
III
IV
V
VI
TURNO
*
MAÑANA
TARDE
NOCHE
OCUPACIÓN
Your answer
LUGAR DE PROCEDENCIA
Your answer
DOMICILIO
*
Your answer
TELEFONO
*
Your answer
RELIGION:
Your answer
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
Your answer
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA :
Your answer
TELEFONO
Your answer
SEGURO DE SALUD CON EL QUE CUENTA:
ESSALUD
SIS
SANIDAD POLICIAL
Other:
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2.- ANTECEDENTES
A) HEREDO FAMILIAR
ASMA
CANCER
DIABETES
HIPERTENCION
VIH
Other:
B) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES QUE PRESENTO ANTERIORMENTE:
CIRUGIAS
TRANSFUSIONES
HOSPITALIZACIONES
ADICCIONES
ALERGIAS
Other:
Clear selection
C) ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HABITOS PERSONALES:
Opción 1
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VIVIENDA:
URBANO
RURAL
Other:
Clear selection
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA SU HOGAR:
LUZ
AGUA
DESAGUE
INTERNET
TELEFONO
TODAS LAS ANTERIORES
HABITOS TOXICOS
ALCOHOLISMO
DROGAS
TABACO
Other:
INMUNIZACIONES
CUMPLIDAS
PENDIENTES
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ULTIMA VACUNA
INDICAR FECHA Y NUMERO DE DOSIS
Your answer
D) GINECO-OBSTETRICO
DIRIGIDO SOLO PARA DAMAS, EN CASO DE SER VARON RESPONDER (NO) Y ENVIAR EL FORMULARIO
APLICA
SI
NO
MENARQUIA
(primera menstruación a que edad fue)
Your answer
RITMO MENSTRUAL
Your answer
PAREJA
SI
No
Clear selection
METODO DE PLANIFICACION
SI
NO
Other:
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INDIQUE CUAL
Your answer
EXAMEN PAPANICOLAOU
SI
NO
Clear selection
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