『ユニバーサルおやこコンサート＆クリスマス会』参加申込シート
みなさんこんにちは！
お申し込みフォームへようこそ😊
2021年のクリスマスは、以下の内容で実施いたします。

■対象■
病気や障がいの子どもと、そのご家族(ごきょうだいさん含む)が対象となります。


【札幌】
2021年12月5日(日)
14:00〜15:00 第一部　コンサート♪
（コンサートホールで聴くような、クラシック音楽を中心に）
15:00〜16:00 第二部　クリスマス会♪
（クリスマスプレゼントも用意しています）

【旭川】
2021年12月19日(日)
14:00〜15:00 第一部　コンサート♪
（コンサートホールで聴くような、クラシック音楽を中心に）
15:00〜16:00 第二部　クリスマス会♪
（クリスマスプレゼントも用意しています）


以上、ぜひ、ご家族でご来場いただけましたら幸いです。
スタッフ一同感染予防対策をしっかりしてお待ちしております♪


申込代表者(保護者)氏名／続柄 *
例)　北海　洋子　(母)
参加日をお選びください *
Required
当日の参加者数をお聞かせ下さい。 *
例）大人1名、子ども2名　
➀病気や障がいをお持ちの参加者様の氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無・疾患名や麻痺の有無など *
例)　まずは、疾患や障がいをお持ちのお子様のお名前をご記入下さい。北海　恵・キタミ　メグミ・女・2014/12/15・６歳・アレルギーなし・脳腫瘍で右上下肢に麻痺あり
➁参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)お申込み代表者様が一緒にご参加される場合も、こちらにご記入ください。　北海　洋子・キタミ　ヨウコ・女/母・1980/12/27・40歳・アレルギーなし
③参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　太郎・キタミ　タロウ・男・2010/4/9・11歳・アレルギーなし　※参加者全員の情報をご記入ください。
④参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　花子・キタミ　ハナコ・女・2012/6/9・９歳・卵アレルギーあり
⑤参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　××・キタミ　××・男・20××/×/×・×歳・アレルギー××
〒 *
例）079－xxxx　※郵便番号も忘れずに・・・
住所 *
例）北海道札幌市xx－xx　　
メールアドレス *
例)×××.××＠××.ne.jp  　※連絡が取れるかつPDFを受け取ることが可能なメールアドレスの記載をお願い致します。
電話番号 *
例)　×××－××－××××(自宅)／090－××××－××××(母)　
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