VNB Injury Report Form - Formulaire de rapport d'accident de VNB
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Name of Event - Nom de l'événement
Location - Lieu
Time - Temps
Time
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Date
MM
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DD
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YYYY
Name & Address of Injured Person - Nom et adresse de la personne blessée
Gender/Age/Grade - Sexe/âge/niveau
Phone Number - Numéro de téléphone
Club Name (Include City/Town) - Nom du club (inclure la ville)
Injured Person
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Please Describe What Happened - Décrivez ce qui s'est passé
What Type of Injury Occurred? - Quel type de blessure s'est produit ?
What Treatment was Given? - Quel traitement a été administré ?
By Whom? (Provide Name of this Person & Contact Information) - Par qui ? (Indiquer le nom de cette personne et ses informations de contact)
Was this Person One of the Event's Medical/First Aid Personnel? - Cette personne faisait-elle partie du personnel médical/premier secours de la manifestation ?
Was The Injured Person Taken To The Hospital? If So, By Whom? - La personne blessée a-t-elle été transportée à l'hôpital ? Si oui, par qui ?
What Additional Follow-Up Will Occur As A Result Of This Accident? - Quel suivi supplémentaire sera assuré à la suite de cet accident ?
Convenor's Additional Comments (If Any) - Commentaires complémentaires de l'animateur (le cas échéant)
Name Of Event Convenor And Contact Information - Nom de l'organisateur de l'événement et informations de contact
Name of Individual Submitting this Injury Report -  Name of Individual Submitting this Injury Report
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