Medical Status Acknowledgement Form
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Do you have any of the following?                              □Fever.                                                                                            □ Shortness of breath (not severe)                                          □ Cough                                                                                           □ Chills                                                                                             □ Repeated shaking with chills                                                   □ Muscle pain                                                                                 □ Headache                                                                                     □ Sore throat                                                                                  □ New loss of taste or smell *
Are you ill, or caring for someone who is ill? *
In the two weeks before you felt sick, did you:□ Have contact with someone diagnosed with COVID-19?□ Live in or visit a place where COVID-19 is spreading? *
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