Formulario RCSD de Sondeo de Bienestar
Favor de llenar este formulario antes de ingresar a un plantel/edificio para confirmar que se encuentra sano(a). Si responde que no a cualquiera de las preguntas, le pedimos que regrese a las instalaciones hasta que se encuentre bien.
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Razón de la visita
Favor de responder las siguientes preguntas. Si responde que no a cualquiera de ellas, le pedimos que regrese a las instalaciones hasta que se encuentre bien. *
Yes I affirm.
No, I do not affirm.
Afirmo que no he recibido un resultado que dé positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 10 días.
Afirmo que, en las últimas 24 horas, no he tenido fiebre (más de 100.4 F o 38 C) sin tener que tomar medicamentos para bajar la temperatura.
Afirmo que, en las últimas 24 horas, no he tenido síntomas de enfermedad respiratoria (tos, falta de aliento, secreción nasal).
Afirmo que, hasta donde sé, no he tenido pérdida del sentido del gusto o el olfato ni pérdida de apetito ni diarrea.
Afirmo que, hasta donde sé, nadie en mi casa o con quien he tenido contacto cercano ha recibido un resultado positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 10 días.
Afirmo que, hasta donde sé, nadie en mi casa o con quien he tenido contacto cercano ha tenido fiebre (más de 100.4 F o 38 C) sin tener que tomar medicamentos para bajar la temperatura. he tenido fiebre (más de 100.4 F o 38 C) sin tener que tomar medicamentos para bajar la temperatura.
Afirmo que, hasta donde sé, nadie en mi casa o con quien he tenido contacto cercano tiene síntomas de enfermedad respiratoria (tos, falta de aliento, secreción nasal).
Afirmo que, hasta donde sé, nadie en mi casa ha tenido pérdida del sentido del gusto o del olfato ni pérdida de apetito ni diarrea.
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