Modulo per la richiesta di assesment da parte dell'ente di certificazione IMQ

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Con il presente modulo si richiede di essere contattati dall'ente di certificazione IMQ per richiedere l'assesment relativo alle buone pratiche comportamentali per lo studio del Collegio

Email *

NOME *

COGNOME *

Società Scientifica di Appartenenza *

Agorà

Sies

Sime

Other:

Required

PROFESSIONE: *

Medico

Other:

NOME STRUTTURA SANITARIA o ALTRO ENTE DI AFFERENZA *

PARTITA IVA *

REFERENTE DA CONTATTARE, NOME E RECAPITO TELEFONICO *

PEC (se disponibile)

INDIRIZZO (via, civico, cap, località) *

INDICAZIONE ECONOMICA

Il prezzo in convenzione pattuito per i soci delle Società Scientifiche Agorà, Sies, Sime è di € 450,00 per la verifica documentale e di € 500,00 per la verifica in loco. prezzo al netto di IVA e che dovrà essere oggetto di sottoscrizione della modulistica prevista da IMQ direttamente dalla singola struttura.

TIPOLOGIA DI RICHIESTA *

VERIFICA DOCUMENTALE, una dichiarazione di conformità delle procedure prodotte al Disciplinare Tecnico per la gestione del rischio di contagio da COVID-19 negli ambulatori di medicina estetica, senza alcuna responsabilità da parte di IMQ circa l’effettiva applicazione delle procedure stesse che resterà a totale carico della Direzione dell’ambulatorio

VERIFICA IN CAMPO (presso lo studio) rilascio una Attestazione di conformità delle procedure e loro idonea implementazione all’interno dell’ambulatorio Cliente.

Other:

TRATTAMENTO DATI: *

Autorizzo il Collegio Italiano delle Società Scientifiche di Medicina Estetica, le società Agorà, Sies e Sime loro incaricati a trattare i dati forniti al fine dell'invio dell'eventuale verifica dell'iscrizione e per trasmettere i suoi dati all'ente di certificazione?

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