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令和3年度ＩＭＳ医療安全管理者養成講習会 申込専用フォーム
申込を希望される方は、下記事項を入力の上、送信くださいますようお願いいたします。
【申込期間】6月7日（月）～6月30日（水） ※締切厳守
なお、入力いただく情報に関しまして、下記の通りお取り扱いいたします。
・入力された個人情報は、本講習会の運営・管理・認定などに使用いたします。
・講習会の一部を第三者機関に委託する場合がございますが、使用目的の範囲を超え使用することがないよう、また情報が漏洩しないよう保護及び管理を徹底いたします。
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* Indicates required question
所属施設
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正式名称で記載ください（例）×板中 ○板橋中央総合病院
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職種
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看護師・准看護師
介護福祉士
薬剤師
リハビリ職（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ）
診療放射線技師
臨床工学技士
臨床検査技師
管理栄養士・栄養士
ＳW（ＭＳＷ・ＰＳＷ）
事務職
Other:
氏名（漢字）
*
フルネームを記載ください。（例）板橋 花子
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氏名（ふりがな）
*
フルネームを記載ください。（例）いたばし はなこ
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経験年数
*
医療従事者としての経験年数（6月1日時点）を記載ください。
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役職
*
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職歴
*
現役職についている期間（6月1日時点）を記載ください。一般職の方は「なし」と記載ください。
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受講希望
*
全日程受講（開催期間：全9日間、受講料：52,000円）
部分受講（受講料：3,000円／1講座）
部分受講希望講座
部分受講を希望される方は、別紙プログラムをご参照の上、受講を希望する講座を選択してください。 なお、8/12・13の講義につきましては、部分受講の受付は行っておりません。
① 医療安全活動の本質・要因分析（8/2 10：30～17：00）
② 医療安全管理に関する基本的知識（8/4 10：00～12：00）
③ 感染管理と医療安全（8/4 13：30～15：00）
④ 安全な医療に向けての取り組み（8/6 9：00～12：30）
⑤ 医療安全推進の動向（8/6 14：00～15：30）
⑥ 患者安全を求めて ～チーム学習理論から～（8/10 11：00～12：00）
⑦ 職種間コミュニケーションの重要性について（8/10 14：00～16：00）
⑧ インシデント・アクシデントレポートの活用（8/24 9：00～12：00）
⑨ コンフリクトマネジメントの基礎（8/24 13：30～16：30）
⑩ 医療安全に関連した法律と医療紛争について（8/27 11：00～12：00）
⑪ 医療安全文化の醸成に向けて（8/27 13：30～16：30）
⑫ 医療の質、安全の向上に向けての取り組み（8/28 9：00～12：00）
勤務先の住所
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勤務先の電話番号
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緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れる電話番号を記載ください。
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勤務先のメールアドレス
こちらの記載は任意です。
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自宅住所
こちらの記載は任意です。
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申込者の電話番号
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緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れる電話番号を記載ください。
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申込者のメールアドレス
*
緊急連絡時に使用しますので、必ず連絡が取れるメールアドレスを記載ください。
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受講申し込みにあたって
【全日程受講希望の方】
◆全9日のうち、7日間はオンライン（Zoom）での開催とし、1人につき1台のパソコン準備が必須です。
◆全9日のうち、2日間は集合での開催とし、イムス池袋会議室にお越しいただくことが必須です。
【部分受講希望の方】
◆オンライン（Zoom）での開催とし、1人につき1台のパソコン準備が必須です。
上記内容の確認
*
上記内容に同意の上、申し込みします。
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