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情報入力フォーム
ペアレントメンターによる「ほっこりカフェ」「ピュバティカフェ」「メンター個別相談ふわり」「メンタートークルーム ピーチ」に参加される方向けのフォームです。
ご不明の点は、静岡市発達障害者支援センター「きらり」（TEL：054-285-1124、
kenshu@shssc.jp
）までご連絡ください。
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静岡市内にお住まいの方でよろしいですか？(市の委託事業のため、市外の方は参加できません）
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静岡市在住です
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お子さんの年齢を教えてください。（就学前のお子さんは、「〇歳〇か月」とご記入ください。それ以上の年齢の方は、「〇歳」だけで結構です）
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当日、同伴するきょうだい児がいましたら、年齢を記入してください。(マットなど用意できますので、必要な方は以下に年齢をご記入ください。）
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この事業を知ったきっかけ
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きらりからの紹介
医療機関からの紹介
こども園、幼稚園、保育園からの紹介
保健福祉センターからの紹介
児童発達支援センターや児童発達支援事業所からの紹介
学校からの紹介
就労支援機関からの紹介
Other:
ペアレントメンターと話したいこと、話題にしたいことを簡単でよいのでご記入ください。
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「落ち着きがなく、対応に困っている」「診断されたが、今後どうしていったらいいかわからない」など
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(ピュバティカフェご参加の方のみお答えください）
会場参加
ZOOM参加（このフォームを確認後、当センターからZoom参加に必要な情報をメールでお送りします）
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