発熱外来をご受診される患者さんへ

この事前問診票は、お電話での予約（発熱外来専用ダイヤル：092-286-7880）が済んだ方のみご回答ください。

診察に必要な確認事項となりますので、記入漏れがないようご回答をお願いいたします。

（所要時間：1~3分程度）

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