Zahtjev za izdavanje propusnice

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

S obzirom na zabranu okupljanja i socijalnog distanciranja zahtjevi za izdavanje propusnica upućuju se isključivo email-om i samo u slučaju vitalnih obiteljskih razloga, poput pružanja skrbi djeci ili starijim osobama ili kupnje hrane i osnovnih potrepština na email: nacelnik@opcina-domasinec.hr s valjanom argumentacijom u Zahtjevu za izdavanje propusnice te će Stožer samo i isključivo u opravdanim razlozima strogo poštivajući Odluku o zabrani napuštanja mjesta prebivališta i stalnog boravka u Republici Hrvatskoj te uz prethodnu provjeru navoda i zahtjeva kod mjesnih odbora, a po potrebi i drugih službi izdati propusnicu.

Ime i prezime podnositelja zahtjeva *

OIB podnositelja zahtjeva *

Adresa prebivališta ili stalnog boravišta *

Odredište *

Razlog traženja propusnice *

Pružanje skrbi starijim osobama

Pružanje skrbi djeci

Prijevoz osoba sa teškoćama u kretanju

Kupnja hrane ili osnovnih potrepština koje se ne mogu kupiti na području općine Domašinec

Kupnja hrane i potrepština za životinje koje se ne mogu kupiti na području općine Domašinec

Hranjenje životinja

Odlazak u ljekarnu

Tehnički pregled vozila

Other:

Required

Obrazloženje zahtjeva *

e-mail adresa podnositelja zahtjeva *

Kontakt telefon *

Datum zakoji se traži propusnica *

Unesite datum za koji se traži propusnica u formatu dd.MM.gggg. (primjer: 01.01.2020.)

YYYY

Sat od *

Planirani početak putovanja

Time

Sat do

Planirani završetak putovanja Ako tražite propusnicu za više dana, preskočite ovo polje

Time

Raspon datuma

Ako Vam treba propusnica za nekoliko dana uzastopno upišite datum do kojeg trebate propusnicu u formatu dd.MM.gggg. (primjer 01.01.2020.). Ako Vam ne treba, predkočite ovo polje

YYYY

Sat završetka

Planiran završetak putovanja. Ovo polje popunjavate samo ako tražite propusnicu za više dana. Inače ga preskočite.

Time

Datum podnošenja zahtjeva *

YYYY

Pod materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem: • U vrijeme podnošenja zahtjeva nemam određenu mjeru samoizolacije • Svi uneseni podaci na Zahtjevu su istiniti *

Potvrđujem ovu izjavu

Ne potvrđujem ovu izjavu

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms