JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Реєстрація мешканців Бахмутської ТГ
З метою визначення фактичної кількості мешканців Бахмутської міської територіальної громади, які були вимушені покинути свої домівки та тимчасово
мешкають на території міста Харків та Харківської області
, Бахмутська міська військова адміністрація, Бахмутська міська рада запрошує Вас до реєстрації.
Форма заповнюється державною мовою
одноразово
одним повнолітнім представником родини
та зазначається інформація щодо всієї сім’ї. Заповнюючи цю форму, Ви підтверджуєте надання повної та достовірної інформації про себе та членів родини.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище, ім'я, по-батькові
*
Your answer
Повних років
*
Your answer
Стать
*
Жінка
Чоловік
Адреса реєстрації місця проживання за паспортом (приклад - м. Бахмут, вул. Миру, буд.44 кв.1 або с-ще Опитне, вул. Свободи, буд.2 кв.1)
*
Your answer
Адреса місця фактичного проживання
*
м. Харків
Харківська область
Вкажіть адресу фактичного місця проживання (приклад - м. Харків, вул, Сумська, буд.2 кв.1 або Лозівський район, м. Первомайський, вул. Свободи, буд.1)
*
Your answer
№ довідки про статус ВПО
*
Your answer
Дата видачі довідки ВПО
Довідка про статус ВПО має бути видана не раніше, ніж 24 лютого 2022 року
*
MM
/
DD
/
YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податку (інн).
*
Your answer
Кількість осіб в родині (включно із вами), які на теперішній час перебувають у м. Харків або Харківській області
*
Your answer
Прізвище, ім'я, по-батькові членів родини, які перебувають разом з вами та мають статус ВПО, - родинний зв'язок (приклад - Іванов Іван Іванович - чоловік, Іванова Марія Іванівна - донька)
*
Your answer
Кількість дітей у складі родини
*
Your answer
Вік дітей
0-3 років
3-6 років
6-14 років
14-18 років
Категорія вразливості родини (в розділі "інше" допишіть за наявності особливість вашої родини, наприклад - особа віком 65+,70+, 80+, 90+, учасник бойових дій, інше). Кожний статус підтверджено відповідними документами.
Багатодітна родина із 3 чи більше дітей
Малозабезпечена сім'я (родина має офіційний статус, встановлений органом соціального захисту)
Сім'я, у якій є особа з інвалідністю
Сім'я, у якій є дитина з інвалідністю
Одинока мати/батько, яка/ий самостійно виховує неповнолітніх дітей
Вагітна жінка/мати-годувальниця із дитиною до 2-х років
Важкохворі, онкохворі
Особи віком 60+
Діти під опікою, діти сироти (офіційно оформлені документи)
Other:
Зазначте, яка саме допомога потрібна вашій родині. В розділі "Інше" вкажіть уточнення до вибраних позицій (розмір підгузок, вид дитячого харчування, тощо), або зазначте додатково інші потреби вашої родини
Продукти харчування
Засоби гігієни та побутова хімія
Підгузки дитячі
Підгузки дорослі
Засоби для облаштування спальних місць (ковдри, матраци, подушки, постільна білизна, рушники).
Дитяче харчування
Other:
Контактний номер телефону для зв'язку (у форматі 380501233456)
*
Your answer
Електронна пошта (як додаткове джерело для зв'язку)
*
Your answer
Чи згодні ви за можливості, визначеної донором, отримувати допомогу Новою Поштою (Укрпоштою)
за свій рахунок
?
Так
Ні
Clear selection
Заповнюючи цю форму, я даю згоду на збір, обробку, зберігання та використання персональних даних відповідно до ЗУ "Про захист персональних даних" з метою отримання допомоги, на фото- та відеофіксацію під час її отримання
*
Так
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
