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Survey Perilaku Kesehatan Gigi
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Nama Responden
तपाईंको जवाफ
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
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Alamat
तपाईंको जवाफ
Kapankah Anda mulai menggosok gigi?
Setelah Makan
Sebelum Tidur
Saat Mandi
Setelah makan dan sebelum tidur
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Apakah Anda menyikat lidah anda ketika menggosok gigi?
Ya
Tidak
चयन हटाउनुहोस्
Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?
1 kali
2 kali
3 kali
चयन हटाउनुहोस्
Berapa kali anda mengganti sikat gigi dalam setahun?
1 kali
2 kali
3 kali
चयन हटाउनुहोस्
Apakah dalam keluarga anda menggunakan sikat gigi secara bersamaan?
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah anda merokok?
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Dalam setahun berapa kali anda mengunjungi klinik gigi?
1 kali
2 kali
चयन हटाउनुहोस्
Apakah anda mengkonsumsi kopi
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda pernah mencabut gigi
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda pernah merasakaan sakit gigi
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda takut ketika periksa gigi
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah menggosok gigi itu penting
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda senang mengkonsumsi makanan manis
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda memperhatikan bulu sikiat yang Anda gunakan
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
Apakah Anda menggunakan sikat gigi secara bersamaan
ya
tidak
चयन हटाउनुहोस्
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