แบบรายงานนี้ประกอบด้วย 2 ส่วนดังนี้
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้รายงานและหน่วยงาน
ส่วนที่ 2  จำนวนผู้ได้รับการฉีดวัคซีนโควิด-19 โดยแบ่งออกเป็น 7 กลุ่ม คือ 1.บุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข 2.กองกำลังป้องกันชายแดน3.เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการฝึกทหารใหม่4.ทหารใหม่5.กำลังพลอื่นๆ6.ครอบครัวและบริวาร
7.ประชาชนทั่วไปหรือการให้บริการการฉีดผ่านระบบหมอพร้อม
*ข้อกำหนด
1.ให้ลงเป็นตัวเลขเท่านั้น หากไม่มียอดฉีดวัคซีนโควิด19 ในกลุ่มนั้นๆให้ใส่เลข 0 ไม่ต้องลงลักษณะนาม เช่ย นาย,ราย,คน
2.หากมียอดการฉีดวัวคซีนโควิด19ของกองกำลังป้องกันชายแดนให้ระบุชื่อกองกำลังในข้อ2.1
3.ก่อนส่งรายงานทุกครั้งให้ตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้อง เนื่องจากตัวเลขที่ท่านส่งจะนำเรียน ผบช.
4.ส่งรายงานก่อน 1500 น.
5.หากส่งไม่ทันตามเวลากำหนดให้รวมยอดวันถัดไป
6.หาก รพ.ทบ. มีการส่งหลายครั้ง Admin จะนำข้อมูลที่เป็นปัจจุบันที่สุด