虹コン新春2ショットチェキ撮影会 ご来場者問診フォーム
政府からの新型コロナウイルス感染症拡大防止等の要請を踏まえ、ご来場のお客様に対して確実にご連絡が取れるよう努めております。
ご来場のお客様におかれましては、大変お手数をおかけしますが、下記のフォームより来場者様情報を事前にご登録くださいますようお願い申し上げます。
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、下記事項に同意していただいた上でご入力をお願いいたします。

また、ご入場時は"ご来場者問診フォーム登録時の自動返信メール"をご提示ください。

【利用目的】
・法令に基づき要請があった場合、保健所等公的機関と会場側への来場者様情報の開示/提供。
・上記に関連したご来場者様への連絡。(但し、個人情報はお知らせいたしません)
・これら上記対応の際に、より正確な情報が必要なことを想定し、公演当日の各お客様の観覧位置を把握するため。

【第三者への提供】
事前の承諾なく個人情報を第三者へ提供することはありません。ただし、以下の場合は除きます。
・法令に基づく場合。
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合。
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する場合。

【個人情報の保護】
ご入力いただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法律ならびにこれに関連する法令およびガイドライン等を遵守して管理し、保有を継続する必要がなくなり次第、適切な方法により消去し、または情報が記録された媒体を安全な方法で廃棄します。

【外部委託】
個人情報の処理に関して第三者へ委託する場合、個人情報の管理基準が当社の定める基準に適合する事業者を選定し、秘密保持、安全管理等についての契約を締結し、適切に管理、監督を行ないます。
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お名前 *
※本名をフルネームでご入力ください。
お住まいの住所 *
※集合住宅にお住まいの場合には「マンション・ビル・建物名」および「部屋番号」までご入力ください。
電話番号 *
※ハイフンは不要です。
以下、現在の体調などについてお伺いいたします。
来場日前1週間以内に検温し、発熱(37.5℃以上)がありましたか? *
現在、体調に問題はありませんか? *
咳、呼吸困難、強い倦怠感、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、味覚・嗅覚障害、下痢、嘔気・嘔吐の症状がある等
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域への渡航及び当該国・地域の在住者との濃厚接触がありましたか? *
新型コロナウイルス感染症の陽性判定を受けており、自宅待機指示をうけていますか? *
過去14日以内に新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との濃厚接触がありましたか? *
過去14日以内に同居家族や周辺者に感染が疑われる方や、発熱(37.5℃以上)して診断前の方がいますか? *
※体温が37.5℃以上あった場合や、上記質問のうち、2〜7に1つでも「ある」の項目があった場合は大変申し訳ありませんが、ご来場(ご入場)いただけません。
※ご記入いただきました個人情報は、感染症の発生予防およびその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上および増進を図ることを目的として取得し、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。登録情報は本目的のみに使用し、情報保有する必要が無くなり次第、適切に削除させていただきます。
※会場内では必ずマスクを着用の上、スタッフの指示に従ってソーシャルディスタンスを保ち、大声を発せず、こまめな手洗い・消毒をお願いします。
 以上のガイドラインならびに問診内容を確認いただけましたか *
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問診フォームへの登録にご協力いただきありがとうございました。
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