JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Програма адаптації
Вас вітає Благодійний фонд
Деполь Україна.
Якщо Ви були вимушені покинути свій дім і потребуєте допомоги для адаптації в місті Одеса, ми з відкритим серцем готові допомогти вам.
Наша програма передбачає первинну допомогу і розрахована на людей, які мають
статус тимчасово
переміщеної особи (ВПО
)
і планують влаштуватися в місті, знайти роботу або власний шлях відбудови життя.
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ваше ім'я і прізвище
*
Your answer
Ваш вік:
*
Your answer
Ваша стать:
*
Жіноча
Чоловіча
Інша
Не бажаю відповідати
Склад Вашої родини (напишіть про кожного члена вашої родини за таким прикладом):
Мама Ірина - 34 роки,
Тато Олексій - 40 років,
Донька Софія - 5 років,
Син Ігор - 7 років
*
Your answer
Як давно Ви переїхали в Одесу?
*
Планую переїзд
Сьогодні
до 30 днів
Більше 30 днів
Звідки Ви переїхали?
*
Your answer
Обставини переїзду (коротко опишіть які обставини змусили вас покинути дім)
Your answer
Чи є у вас домашні тварини? Якщо є, то напишіть про ваших домашніх тварин в графі "Інше"
Так
Ні
інше
Clear selection
Чи є у вас довідки ВПО?
*
Так
Ні
В процесі
інше
Чи можна віднести Вас або членів Вашої родини до наступних категорій населення?
людина з інвалідністю
пенсіонер
мати/батько - одиначка/одинак
студент
інше
Чи потребуєте Ви тимчасове житло-хостел?
Житло надається родинам з дітьми до 18 років.
*
так
ні
Чи потребуєте Ви або члени вашої родини медичної допомоги?
*
ні
так - операція
так - обстеження
так - медичне приладдя
так - реабілітація
інше
Чи потребуєте Ви психологічної допомоги?
- консультація психолога
- оцінка психоемоційного стану
- індивідуальна психологічна допомога
- групова психологічна допомога
так
ні
Чи потребуєте Ви юридичної допомоги?
*
так
ні
Чи є у вас потреба в допомозі з працевлаштуванням?
так
ні
Інше
Clear selection
Ваш номер телефону для зв'язку
*
Your answer
Тут можна додати коментарі за бажанням - чому ви хочете доєднатися до програми або розкажіть більше про вашу родину
Your answer
Я, надаю згоду на обробку персональних даних, згідно норм Закону України <<Про захист персональних даних>>, а саме ст.10,14,16.
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ БЛАГОДІЙНИЙ ФОНД "Деполь Україна"
, в тому числі філія зобов'язуються використовувати Ваші персональні дані лише для досягнення цілей даного проекту, не поширювати та не надавати Ваші персональні дані третім особам або органам влади без Вашої згоди, крім вичерпних випадків передбачених законом.
*
так
Дякуємо Вам за відповіді!
В разі, якщо нам буде необхідно з Вами зв'язатися, ми зателефонуємо Вам.
Якщо за будь-яких причин ми не зможемо запросити Вас в проєкт, на Вашу електрону пошту надійде лист з відмовою.
Бажаємо Вам сил!
Команда Деполь
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ВБФ "Деполь Украина".
Report Abuse
Forms