Ficha Monte Roraima
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Email *
Nome Completo *
Telefone: *
Data de Nascimento: *
MM
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DD
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YYYY
CPF *
Número do Passaporte
Tem CIV - Carteira Internacional de Vacinação? *
Número RG / Data expedição e Órgão Expedidor *
Nacionalidade *
Sexo: *
Estado Civil *
Endereço: *
Em caso de Emergência avisar : *
Telefone contato de emergência: *
Está em boas condições de saúde, físicas e mentais? *
Qual sua altura? *
Qual seu peso hoje? *
Está com sobrepeso *
Aguenta caminhar longas distâncias? *
Tem medo de altura? *
Pratica qual atividade física? O que faz? E com qual frequência? *
Sabe nadar?   *
Faz algum tratamento de saúde? Qual: *
Faz uso de algum medicamentos contínuo? Quais? *
É alérgico? A quê? *
Tipo Sanguíneo:
Antecedentes clínicos/lesões? (Cirurgias, Fraturas/ Coluna, joelhos...)  Qual e quando?
É vacinado contra: *
Required
É diabético? *
Tem ou já teve algum distúrbio cardiorrespiratório? *
Se sim, descreva-o:
Tem alguma restrição ou opção alimentar? Descreva: *
Alguma informação de importância médica pertinente em caso de possíveis acidentes? *
Tem alguma fobia?! *
Está gestante? *
É portador de necessidades especiais? Qual? *
Já teve Covid-19? *
Se já teve Covid, necessita de algum cuidado especial? Descreva: *
USO DE IMAGEM
Autorizo o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e vídeos em meios
de comunicação de redes sociais para ser utilizada em campanhas promocionais e
institucional da Salto Alto Montanhismo, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem.
DO USO DE IMAGEM *
Termo de Conhecimento de Risco NBR/ISO 21.101 - SGS 
 • Estar ciente sobre os riscos decorrentes das atividades a serem praticadas, tais como: arranhões, escorregões, quedas, luxações, lesões, traumas em geral, acidentes com animais (aranhas, abelhas, cobras etc.);
• Estar ciente e de pleno acordo com todas as instruções passadas pelos Condutores e/ou Instrutores. E assumo toda e qualquer responsabilidade sobre acidentes que venham ocorrer, em decorrência de não respeitar e não atender tais orientações que possa causar danos a minha integridade, dos demais participantes e/ou ao meio ambiente;
• Estar ciente da dificuldade e requisitos mínimos para participar da aventura;
• Estar ciente que possuímos uma política de segurança e que o passeio oferece seguro obrigatório contra acidentes pessoais; e que para viagens longas deve contratar seguro viagem;
• Não apresento(ei) sintomas ou suspeita de doença(s) infectocontagiosa(s) nos últimos 7 dias;
• Não estou ou estarei sob efeito de bebidas alcoólicas e/ou de drogas no momento da atividade 
Declaro que não omiti nenhuma informação sobre saúde, medicamentos ou quaisquer outra situação que possa comprometer o atendimento adequado por nossa equipe durante a atividade. *
Declaro ter lido e estar ciente sobre tudo o que foi colocado neste Termo de Conhecimento de Risco e de acordo com a Política de Cancelamento do link Abaixo  
*
Required
Experiências prévias em trekkings e expedições, quais trilhas ou montanhas já fez: *
Já teve alguma experiência em alta montanha? Caminhadas, subidas, em altitudes acima de 2.500 metros do nível do mar. Se sim, conte-nos como foi? Fácil? Difícil? O que aprendeu sobre seu organismo nesta experiência? *
Profissão *
Como conheceu a Salto Alto Montanhismo
Por fim, por que você quer fazer esta expedição *
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