【東京善意銀行】「寄附希望アンケート」の回答ページ（令和元年度）
こちらは「東京都社会福祉協議会　東京善意銀行」が運営するページです。
　
この「寄附希望アンケート」は、現在、貴施設が物品・招待等の寄附について、どのような寄附を希望されているか、希望をお聞きするものです。

東京善意銀行では、寄附の申し出を受けた際は、当アンケートのご回答を元に、寄附内容に応じその寄附を希望する施設にご案内をいたします。

例えば、東京善意銀行に企業からパソコンの寄附の申し出があったとき、このアンケートで「情報機器」の寄附のご希望にチェックをつけた施設にご案内をいたします。

東京善意銀行では毎年同様のアンケートを行っています。現在の状況をご回答いただきますようお願い申し上げます。寄附の希望内容に変更が生じた時はご連絡ください。
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Email *
施設コード *
「施設基本情報カード」表の上段左側に記載されている６桁の数字を半角で入力してください。
施設名 *
電話番号
半角数字で入力してください。またハイフンは入れないでください（例：0352836890）※本アンケートについて問合せをさせたいただく場合があります。
本アンケート回答者・氏名
本アンケートについて問合せをさせたいただく場合がありますのでご記入ください。
本アンケート回答者・役職名
本アンケートについて問合せをさせたいただく場合がありますのでご記入ください。
Ｑ１　物品寄附は何を希望されますか？以下の中から該当する回答にチェックしてください。（複数回答可）
Ｑ１－１：自動車の仕様について希望するもの全てを選んでください。（複数回答可）
Ｑ１－２　Ｑ１の選択肢以外で寄附を希望したい物品はありますか？
簡単に理由も記入いただくと今後の参考となりますので、可能な限り記入ください。
Ｑ２　東京善意銀行からの助成金で購入したいものは何ですか？品名および使用目的をご記入ください。（実際に助成金対象候補となった際には、再度詳細を確認させていただきます。本アンケートでは希望概要をご記入ください）
①現在1施設1回あたりの助成は15万円（ただし、定員6人以下の施設は１０万円）以内
②1点３万円以上の備品・器具(上限金額以内なら複数可)
③食品や文房具等の短期間で費消されるものは除きます
④原則として利用者が直接利用するものに限ります
【品名】
【使用目的】
Ｑ３　招待寄附は何を希望されますか？以下の中から該当する回答にチェックしてください。（複数回答可）
Ｑ３－１　「Ｑ３ 」の選択肢以外で希望したい招待はありますか？簡単に理由も記入いただくと今後の参考となりますため、可能な限り記入ください。
Ｑ４  貴施設では、過去５年間で東京善意銀行からの寄附を受けたことがありますか。分かる範囲で結構ですので、該当する回答にチェックしてください。（複数回答可）
Ｑ４－１　Ｑ４で「4.その他」に回答した施設は、具体的にご記入ください。
Ｑ４－２　Ｑ４で「１～４」のいずれかに回答した施設にお聞きします。これまで受けた寄附の中で施設サービスの向上に寄与した等、最も効果があったと感じた寄附内容（一つ）とその効果をご記入ください。
寄附内容【例】エアコンの購入　　効果【例】体調を崩す利用者が少なくなり、施設で快適に過ごせるようになった。作業の効率も上がり、工賃のアップにつながった。
【寄附内容】
【寄附による効果】
Ｑ４－３　Ｑ４で「５　配分を受けたことがない」と回答した施設にお聞きします。配分を受けたことがない理由について、該当する回答にチェックしてください。（複数回答可）
Ｑ４－４　Ｑ４－３で「その他」を選んだ方は、具体的にご記入ください
Ｑ５　寄附者より「施設の利用者だけでなく、地域で困っている方にも寄附したい」という相談が東京善意銀行に寄せられています。貴法人・施設にて施設サービス以外に地域の福祉課題の解決や支援に向けた法人・施設独自の活動（以下：地域貢献活動という）を実施していますか。
（地域貢献活動の例：学習支援、サロン活動、子ども食堂など）。
該当する回答にチェックしてください。
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Ｑ５－１　Ｑ５で「1 実施している」を回答した施設は、その内容を具体的にご記入ください。
Ｑ５－２　Ｑ５で「1 実施している」を回答した施設にお聞きします。地域貢献活動を実施するにあたり、助成金や寄附を受けていますか。以下のa～ｄの設問にお答えください。
a.公的機関の助成金制度
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b.民間企業・団体の助成金制度
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c.個人・団体・企業等からの現金寄附
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d.個人・団体・企業等からの物品寄附
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上記ｄ.で「1.受けている」または「2.受けたことがあるが、現在は受けていない」と回答した施設にお聞きします。受けている物品名をご記入ください。
e.団体・企業等から催事（イベント）等の招待
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上記e.で「1.受けている」または「2.受けたことがあるが、現在は受けていない」と回答した施設にお聞きします。受けている催事名をご記入ください。
Ｑ６　その他、東京善意銀行に期待すること、ご意見、ご要望、ご質問等がありましたらこちらへご記入ください。
回答が終わりましたら、ページ下部の「送信」を押してください。
※「私はロボットではありません」が表示された場合、左にある四角をクリックしてください。
お使いのブラウザ（Internet Explorerなど）によってはクリックした後に画像を選択する画面が１回から複数回表示されます。大変ご面倒をおかけいたしますが、全て指示通りに進めてください。その後、「送信」を押してください。

※何度送信しても送信エラーとなってしまう場合、あるいは画像を選択する画面がいつまでも続いて終わらない場合

Googleのブラウザ「Google Chrome」をインストールし、その後、またこのページにて入力を行ってください。

＜「Google Chrome」のインストールと作業手順＞
手順１）
以下のＵＲＬのページにアクセスする。
https://www.google.co.jp/chrome/browser/desktop/
　
手順２）
「Chromeをダウンロード」のボタンを押し、ダウンロードを行う。
　
手順３）
Chromeのダウンロード後、起動する。
　
手順４）
メールで伝達した当ページのＵＲＬを、Chromeで開き、入力を行う。
　　
　
　
上記の「Google Chrome」のインストールができない場合、または「Google Chrome」でもうまく送信ができない場合は、この画面を印刷し、その画面をＦＡＸでお送りください。
 
＜画面印刷手順＞
手順１）
ブラウザでこの画面を表示した状態で、キーボードの「ctrl」を押しながら「P」を押す

手順２）
印刷をする。

手順３）
０３－５２８３－６９９７まで、ＦＡＸでお送りください。
鏡文や表紙は一切不要です。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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