PRJUSD Elementary School                                             California Healthy Kids Consent Form
5th Grade Consent Form/  Formulario de consentimiento de quinto grado
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Your 5th grade child is being asked to be part of their school's California Healthy Kids Survey (CHKS), sponsored by the California Department of Education. This is a very important survey that will help promote better health and well-being among our youth, improve the school learning environment, and combat problems such as drug abuse and violence.  Your child does not have to take the survey. Participation is voluntary and requires your permission. The survey gathers information on developmental supports provided to youth; school connectedness and barriers to learning; behaviors such as physical activity and nutritional habits, and other drug use; and school safety. You can submit this electronic form or a paper form that has been sent to you via email. 

Su hija o hijo de quinto grado está siendo invitado/a a participar en la Encuesta de Niños Sanos de California (CHKS, por sus siglas en inglés) de su escuela, patrocinada por el Departamento de Educación de California. Esta es una encuesta muy importante que ayudará a promover una mejor salud y bienestar entre nuestros jóvenes, mejorar el entorno de aprendizaje escolar y combatir problemas como el abuso de drogas y la violencia. Su hijo/a no está obligado/a a realizar la encuesta. La participación es voluntaria y requiere su permiso. La encuesta recopila información sobre el apoyo al desarrollo ofrecido a los jóvenes; la conexión con la escuela y las barreras para el aprendizaje; comportamientos como la actividad física y los hábitos nutricionales, y el consumo de drogas y la seguridad escolar. Puede enviar este formulario electrónico o un formulario impreso que se le haya enviado por correo electrónico.
By submitting this electronic form, I grant permission for the below named student to participate in the California Healthy Kids Survey.  

Al enviar este formulario electrónico, otorgo permiso para que el estudiante mencionado a continuación participe en la Encuesta de Estudiantes Saludables de California.
Each student must have a separate form./ Cada estudiante debe tener un formulario por separado.
Student's Name/Nombre del estudiante *
Parent/Guardian Name/Nombre del padre/tutor *
School/Escuela *
Teacher Name/  Nombre del profesor *
Thank you for your submission.  If you have any questions, please contact the Director of Student Services, Thomas Harrington at 805-769-1016./  Gracias por tu entrega. Si tienes alguna pregunta, por favor contacta al Director de Servicios Estudiantiles, Thomas Harrington al 805-769-1016.
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