JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Tracking Riwayat Perjalanan Pemustaka UIN Sunan Kalijaga
Salam dan bahagia
Dalam rangka pencegahan penyebaran covid 19,
Bagi pemustaka yang akan masuk ke Perpustakaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta,
kami harap untuk mengisi pertanyaan di bawah ini
Kami harap anda menjawab pertanyaan dibawah ini dengan sebenar-benarnya demi kebaikan kita bersama.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NIM
*
Your answer
Nama Lengkap
*
Your answer
Email
*
Your answer
No. HP (prefer whatsapp)
*
Your answer
Alamat Rumah
*
Your answer
Tanggal Pergi ke Luar Kota/Luar Negeri
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kedatangan sampai di rumah
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Kota/Negara yang dikunjungi
Your answer
Alat Transportasi yang digunakan
Your answer
Gejala Hari ini (bisa diisi lebih dari satu)
*
Demam
Batuk
Pilek
Nyeri Sendi
Mual
Diare
Nyeri telan/ nyeri tenggorokan
Sesak Nafas
Tidak ada gejala
Required
Sebutkan gejala lain yang anda alami saat ini apabila ada gejala lain selain diatas
*
Your answer
Apakah anda memiliki riwayat penyakit penyerta (comorbit) sebelumnya ? Sebutkan jika memiliki (misal: asma, diabetes, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, dll)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Report Abuse
Forms
