貴方の妊活、教えてください!
ながいきや本舗には、大勢の妊活中の方が集まってこられます。
ご相談もたくさんいただきますが、中でも、他の方がどんな妊活をしているか知りたい、というお声が多いです。

そこで、ながいきや本舗ではアンケートをさせていただくことにいたしました。
今妊活中の方、お休み中の方、今はされていない方、ぜひ、下のアンケートにお答えいただき、貴方の妊活を教えてください!

お答えいただいた内容は、個人が特定できない範囲で、ながいきや本舗のHP等でご紹介させていただきます。

また、ご紹介させていただいた際には、御礼としてささやかですが、アマゾン券300円をお送りいたします。

ぜひご協力をお願いいたします!

※薬機法等法律にかんがみて、一部内容を変更させていただくことがございます。あらかじめご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(ニックネーム) *
ご年齢 *
現在妊活中ですか? *
妊活歴を教えてください *
現在、不妊治療専門クリニックに通院中ですか? *
妊活はどんなことをやっていらっしゃいますか?やっていらっしゃいましたか?(複数回答可) *
Required
前の質問で「その他」を選ばれた方は、具体的に教えてください。
その他貴方がやっていらっしゃる(やっていらっしゃった)妊活を教えてください
これからしたい、またはする予定の妊活があれば、教えてください
妊活において貴方が大切にしていることを教えてください。 *
妊活中の方やながいきや本舗に聞いてみたいことがあれば、ぜひお書きください!
何か言いたいことやメッセージなど、何でも結構です。ぜひ自由にお書きください!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of ロングライフ. Report Abuse