Bedankt voor uw aanmelding bij deze praktijk.

Wilt u de volgende vragen proberen te beantwoorden, zodat we voor aanvang van het intakegesprek al een beeld hebben van de klachten en wat achtergrondinformatie. We zullen op de meeste dingen in het gesprek verder ingaan, dus de antwoorden mogen kort zijn. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 15 minuten.

Uiteraard worden de gegevens beveiligd en slechts tijdelijk opgeslagen.

Bij voorbaat dank.