中華民國口腔植體學會南區分會  SAOIT + 高雄市國際牙醫聯合校友會2023年01月份爐邊會報名表單
活動名稱︰2023年01月份南區爐邊會
課程主題︰Bone level or Tissue level? Analysis of different brands of implant.
課程講師︰黃異臼醫師
課程主持︰廖峰聘醫師
課程學分︰   2.4   學分 活動日期︰112/01/14(六) 19:00-21:00
活動地點︰高雄市鼓山區美術東二路592號(京城美術皇居)
主辦單位︰中華民國口腔植體學會總會
中華民國口腔植體學會南區分會  
                    高雄市國際牙醫聯合校友會
協辦單位  : 京達醫材科技股份有限公司 
課程費用︰主辦單位有效會員免繳交報名費
非主辦單位有效會員,需繳交1500元報名費(歡迎現場繳交入會費5000元 會費 3000元 即享會員免費)
聯絡人︰中華民國口腔植體學會 總會秘書 簡小姐/黃小姐
總會辦公室電話︰ (02)27421533
總會公務機︰0911240855
E-mail ︰aoit.dentalimplant@dentalimplant.org.tw
Line Id ︰aoitline
Sign in to Google to save your progress. Learn more
2023年01月份爐邊會
01月份爐邊會報名身分
 *
姓名 *
身分證字號 *
行動電話 *
通訊地址 *
電子信箱 *
繳費方式 *
請填寫您的 【轉帳日期】 &  【銀行帳號後5碼】&【哪家銀行】
(範例：帳號後5碼72188、郵局(玉山、富邦....等等)；
若您是用【劃撥】請填寫"劃撥" ；有效會員則寫"無"
 *
是否需開立統編&抬頭
 *
統編&抬頭
注意事項及匯款資訊
*以下請擇一方式報名*

【郵政劃撥】
    戶名：中華民國口腔植體學會
　劃撥帳戶：18668017
〈註〉請詳填劃撥單備註欄之所列資訊。

【ATM轉帳】
    銀行代碼：中國信託(822)   
    帳號：107540061198
〈注意〉以轉帳方式繳費者，請務必填寫此報名表單，以利查帳及開立收據。

*匯款後，敬請確實填寫報名表回覆匯款資訊，以利查核並完成報名手續。

**繳費完成後，若因不可抗力因素導致活動取消，費用全額退還**

**若報名後因其他個人因素取消，恕不接受退費，祈請見諒**
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms