JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Usulan Bansos/DTKS
(Usulan akan diajukan ke Musyawarah Desa untuk ditetapkan dan dituangkan ke dalam Berita Acara)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
*
Your answer
Program Bansos
PKH
BPNT
NONBANSOS
PBI
Nomor Kartu Keluarga
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ibu Kandung
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Required
Jenis Pekerjaan
Akuntan
Anggota BPK
Anggota DPD
Anggota DPR RI
Anggota DPRD Kab.
Anggota DPRD Provinsi
Apoteker
Arsitek
Belum/Tidak Bekerja
Biarawati
Bidan
Bupati
Buruh Harian Lepas
Buruh Nelayan/Perikanan
Buruh Peternakan
Buruh Tani/Perkebunan
Dokter
Dosen
Duta Besar
Guru
Imam Masjid
Industri
Juru Masak
Karyawan BUMD
Karyawan BUMN
Karyawan Honorer
Karyawan Swasta
Kepala Desa
Kepolisian RI (POLRI)
Konstruksi
Konsultan
Mekanik
Mengurus Rumah Tangga
Nelayan/Perikanan
Notaris
Paraji
Pastor
Pedagang
Pegawai Negeri Sipil
Pekerjaan Lainnya
Pelajar/Mahasiswa
Pelaut
Pembantu Rumah Tangga
Penata Busana
Penata Rambut
Penata Rias
Pendeta
Peneliti
Pengacara
Pensiunan
Penterjemah
Penyiar Radio
Penyiar Televisi
Perancang Busana
Perangkat Desa
Perawat
Perdagangan
Petani/Perkebunan
Peternak
Pialang
Pilot
Promotor Acara
Psikiater/Psikolog
Seniman
Sopir
Tabib
Tentara Nasional Indonesia
Tidak Terdefinisi
Transportasi
Tukang Batu
Tukang Cukur
Tukang Gigi
Tukang Jahit
Tukang Kayu
Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Listrik
Tukang Sol Sepatu
Ustadz/Mubaligh
Wakil Bupati
Wartawan
Wiraswasta
Status Kawin
Belum Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Kawin
Tidak Terdefinisi
Alamat
*
Your answer
RT/RW
Your answer
Status Disabilitas
Ya
Tidak
Kode Jenis Disabilitas
PDFSK (Penyandang Disabilitas Fisik)
PDINT (Penyandang Disabilitas Intelektual)
PDMTL (Penyandang Disabilitas Mental)
PDSNS (Penyandang Disabilitas Sensorik)
Status Hamil
Ya (Sedang Hamil)
Tidak (Tidak Sedang Hamil)
Tanggal Mulai Hamil
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
