♥아동청소년 바우처 예약신청서♥
가산마음치유센터를 찾아주셔서 감사합니다.

예약을 원하시는 분은 아래의 신청서를 작성해주세요.
신청서를 제출해주시면 일정 확인 후 연락드리겠습니다.

가산마음치유센터
02-6952-8274, 010-3890-8275
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1. 신청자(보호자) 성명을 적어주세요.
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2. 신청자(보호자) 핸드폰 번호를 적어주세요.
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3. 자녀 성명을 적어주세요.
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4. 자녀 성별을 체크해주세요.
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5. 자녀 나이를 적어주세요.
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5-1. 자녀 학년을 체크해주세요
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6. 이전에 병원이나 상담센터에서 상담 경험이 있으신가요?
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6-1. 이전에 병원이나 상담센터에서 상담을 받아본적이 있다면, 언제 어디에서 받아보셨나요?
6-2. 이전에 진단명과 약물 처방을 받아본적이 있다면, 진단명과 약물명을 기재해주세요.
7. 바우처 서비스 유형을 선택해주세요.
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* 1등급 본인부담금 18,000원 / 2등급 본인부담금 36,000원 / 3등급 본인부담금 54,000원
8. 심리상담을 통해 도움받고 싶은 점이 무엇인지 적어주세요. 
 *
9. 상담 가능한 요일과 시간을 모두 적어주세요. *
*가산마음치유센터 상담시간 : 주중(8시~21시), 주말(10시~17시)
10. 궁금한 내용이 있거나 미리 알릴 사항이 있다면 남겨주세요.
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. *
  • 수집 및 이용 목적 : 서비스를 제공하기 위한 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용, 가산마음치유센터 주최의 행사 또는 프로그램 동의 안내, 가산마음치유센터의 이용 현황 파악 
  • 수집하는 항목 : 신청서에 기재된 모든 사항  
  • 보유 기간 : 서비스 종결일로부터 5년까지 보관 후 파기 
  • 동의가 없을 시 서비스 이용에 제한
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