Registreer hier je bezoek aan IJskaffee de Kei

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

We vragen je hier je gegevens achter te laten als je ons ijskaffee bezoekt. Zo helpen we de GGD bij bron- en contactonderzoek. Bedankt voor je medewerking!

Email *

Wat je voor- en achternaam? *

Wat is je telefoonnummer? (optioneel)

Ben je klachtenvrij? *

Als je klachten hebt als benauwdheid, verkoudheid en/of koorts, verzoeken we je ons ijskaffee op een later moment te bezoeken.

Ja, ik ben klachtenvrij

Ben je op dit moment in ons IJskaffee? *

Nee, ik wil een ander tijdstip registreren

Hoe zit het met je privacy?

Door het invullen van dit formulier geef je toestemming voor het delen van je contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Je gegevens worden niet langer dan strikt noodzakelijk bewaard, en we gebruiken je gegevens nooit voor andere doeleinden. Alle gegevens worden beveiligd opgeslagen.

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms