ระบบลงทะเบียนสำหรับผู้ที่เข้ามาในจังหวัดลำปาง Register/寄存器  ***Lampang CHANA***
บุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่เดินทางเข้ามาพักแรมยังจังหวัดลำปาง ขอให้ท่านได้โปรดรายงานตัว เพื่อให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. และผู้นำชุมชนในพื้นที่ เข้าไปดูแลสังเกตอาการของท่าน เพื่อประโยชน์แก่ตัวท่าน ญาติพี่น้อง ประชาชนชาวลำปาง และประเทศชาติ
หากท่านสงสัยประการใด ติดต่อโดยตรงที่ 09 3140 8023

Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่เดินทางถึงจังหวัดลำปาง (Date /号) *
MM
/
DD
/
YYYY
1. การเดินทางเข้าจังหวัดลำปาง โดยพาหนะ (Kind of conveyance) / 乘坐 *
2. ชื่อ-นามสกลุ / First Name - Last name /  名字 *
3. เบอร์โทรศัพท์ / PhoneNo. Tel. / 联系电话 *
4. ท่านเดินทางมาจากจังหวัดใด / Departure From : Province / 出发 : 府 *
5. ท่านเดินทางผ่านจุดคัดกรองโควิด-19 ที่ (เฉพาะกรณีเดินทางโดย รถยนต์ หรือรถสาธารณะ หรือมอเตอร์ไซค์)
Clear selection
ุ6. ท่านจะเดินทางไปอำเภอใดในลำปาง (To District in Lampang ?) / 县 กรณีขอผ่านด่านหรือต่อรถไปจังหวัดอื่น ให้เลือก "ขอเดินทางผ่านจังหวัดลำปางไปจังหวัดอื่น" *
7. ท่านจะเดินทางไปที่อยู่ หมู่บ้าน ตำบล ใดในลำปาง โปรดระบุให้ครบ (Sub District or Address in Lampang) / 门牌号码 / 村 / 镇  กรณีเดินทางผ่านลำปางไปจังหวัดอื่น ให้ระบุจังหวัดปลายทางด้วย *
8. จำนวนผู้ติดตาม (Followers)
9. 14 วันที่ผ่านมา ท่านไปสถานที่เสี่ยงโควิด19 หรือไม่ ( เช่น คลัสเตอร์แคมป์คนงาน โรงงาน ตลาดนัด ตลาดสด สถานบันเทิง หรือสถานที่ที่เป็นข่าวล่าสุด) In the past 14 days, have you been to places that are at risk of COVID-19 (eg. cluster area, workers camps, restaurants, flea markets, entertainment venues, or places where in the latest news)?
Clear selection
10. 14 วันที่ผ่านมา ท่านได้ตรวจหาเชื้อโควิด19 หรือไม่ ? : In the past 14 days, have you been tested for COVID-19? *
10.1 จากข้อที่ 10 ถ้าท่านได้ตรวจหาเชื้อโควิด19 ทราบผลเป็น (ถ้าไม่ได้ตรวจไม่ต้องใส่ผล ข้ามไปเลย) From questions 10, what the results of your testing for COVID-19?
Clear selection
ข้าพเจ้ายินดีให้ข้อมูลและขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้เป็นข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ซึ่งเป็นข้อมูลที่แท้จริง ถูกต้องเป็นปัจจุบัน  : I consent and certify that The information that I provide is my personal information which is true information, accurate and current. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms