長崎大学カウンセリング予約申し込みフォーム

長崎大学保健センターのカウンセリング予約専用フォームです。

カウンセリングの利用対象者は、本学の学生および教職員です。
カウンセリングをご希望の方は、必要事項を入力して送信して下さい。
土日・祝祭日を除き、原則として3日以内に担当カウンセラーから連絡があります。
なお、予約専用フォームでの緊急対応はしておりません。
予約に関するお急ぎのお問合せは、各学部の担当カウンセラーまでお尋ねください（→http://www.hc.nagasaki-u.ac.jp/counseling/counseling_guide）。

フォームにてカウンセリング希望を送信いただいた後、上記期間を経過しても連絡がない場合、メールが正しく送信されていない可能性がありますので、もう一度このフォームを通じてご連絡いただくか、 各担当カウンセラーへご連絡ください。
オンラインカウンセリングをご希望の方は注意事項をご一読下さい（→http://www.hc.nagasaki-u.ac.jp/online-note）。
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氏名 *
フリガナ
学生／教職員の区分 *
学生番号もしくは職員番号 *
※数字のみで構いません。
※カウンセリング対象は本学の番号（学生番号／職員番号）を持っている方に限ります。
所属  *
※学生の方は所属学部／研究科、コース／専攻を記載下さい。職員の方は所属部局を記載下さい。
職名
例）医師、看護師、教員、事務　等　※職員の方のみ
電話番号 *
例）×××-×××-×××
メールアドレス *
※学生の場合は、できるだけbbメールアドレスをご入力願います。
相談方法の希望 *
相談希望曜日、時間帯
例）月曜日の13時～15時、木曜日の午後
※学生の方の相談可能時間は平日9時～17時30分。職員の方の相談可能時間は応相談。
主な相談内容 *
სავალდებულო
გაგზავნა
გასუფთავება
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