استمارة اشتراك في برنامج الطلاق الآمن

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

كل البيانات سرية ولن يتم استخدامها خارج نطاق اشتراكك في البرنامج

الإسم *

الإيميل (تأكد من كتاته بشكل صحيح ) *

رقم الجوال *

الجنسية *

العمر *

هل لديك نسخة من كتاب الطلاق بسلام *

نعم

لا

كم مرة خضت تجربة الطلاق؟

من الذي بادر بالرغبة في الطلاق *

رغبتي وانا من بادر

رغبة الطرف الآخر

رغبتنا نحن الاثنين

كيف تصف مرحلتك الحالية ؟ *

أفكر جدياً في الطلاق

أنا في مرحلة انفصال وقد يحدث الطلاق الرسمي في أي لحظة

أنا في السنة الأولى بعد الطلاق

مر على طلاقي أكثر من سنة

كم من الوقت مر على الطلاق الرسمي؟ *

كم كان عدد سنوات الزواج؟ *

هل سبق وحصلت على أي استشارة نفسية بخصوص الطلاق؟ *

نعم

لا

هل لديك وظيفة أو عمل خاص *

نعم

لا

هل لديك أطفال؟ كم عددهم وكم أعمارهم؟ *

ما هو وضع أطفالك الحالي

يعيشون معي ويرون الطرف الآخر باستمرار

يعيشون معي ولا يرون الطرف الآخر أبدا

يعيشون عند الطرف الآخر ويأتون لزيارتي باستمرار

لم أرهم منذ حصل الطلاق

Clear selection

من (5-1) كم تقيم كل من المشاعر التالية علماً أن المربع 1 يعني لا أشعر بذلك أبدا و5 أشعر به جداً *

Column 1

Column 2

Column 3

Column 4

Column 5

أشعر أني ضحية ومظلوم من شريكي السابق

أشعر بالقلق من المستقبل

أشعر أني متوتر باستمرار

أشعر بالغضب من شريكي السابق

أشعر بالندم على الانفصال

أشعر أني حزين ودموعي على أهبة الاستعداد

أشعر أني فقدت السيطرة على حياتي تماماً

أعاني من أرق ونوم متقطع

أشعر بالضياع و أن حياتي بلا معنى

أشعر بالوحدة

أشعر أني فقدت الثقة بنفسي

أشعر أني غير قادر على التركيز والتفكير بوضوح

فقدت القدرة على الاستمتاع بكل ما كنت أحبه