Phiếu đăng ký tư vấn sức khoẻ trực tuyến
Quý khách vui lòng điền đầy đủ thông tin bên dưới để Bệnh viện sắp xếp Bác sĩ và liên hệ xác nhận lịch hẹn với Quý khách. Trân trọng cảm ơn Quý khách đã tin tưởng sử dụng dịch vụ của Bệnh viện!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
2 *
MM
/
DD
/
YYYY
Họ và tên *
Giới tính *
Tuổi *
Địa chỉ *
Nghề nghiệp *
Số điện thoại *
Địa chỉ Email
Quý khách vui lòng cho biết lý do cần tư vấn (mô tả dấu hiệu/ triệu chứng đang mắc phải): *
Quý khách vui lòng cung cấp kết quả cận lâm sàng của lần khám bệnh gần nhất (nếu có):
Quý khách vui lòng tóm tắt quá trình đã điều trị trước đây (nếu có):
Quý khách vui lòng chọn thời gian quý khách có thể nhận cuộc gọi tư vấn từ Bác sĩ: *
Quý khách vui lòng chọn thêm dịch vụ khác quý khách mong muốn nhận từ Bệnh viện:
Bệnh viện sẽ liên hệ và  xác nhận lại với Quý khách qua email hoặc số điện thoại đã đăng ký trong thời gian sớm nhất.
* Lưu ý:
1. Lịch tư vấn có thể thay đổi tuỳ từng thời điểm do tình hình dịch Covid-19. Mong quý khách thông cảm.
2. Chi phí tư vấn sức khoẻ online: Miễn phí
Trân trọng cảm ơn Quý khách hàng đã tin tưởng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Nha Trang!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms