JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SKRINING KESEHATAN KKN PERIODE 2 TAHUN 2023 UNTUK MAHASISWA YG BELUM TES KESEHATAN DI GMC
* Indicates required question
Email
*
Your email
PERIODE KKN
*
PERIODE 2 TAHUN 2023
Nama Lengkap
*
Your answer
NIU 6 DIGIT
*
Your answer
EMAIL NON UGM
*
Your answer
FAKULTAS
*
Choose
Biologi
Ekonomika dan Bisnis
Farmasi
Filsafat
Geografi
Hukum
Ilmu Budaya
Isipol
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Kedokteran Gigi
Kedokteran Hewan
Kehutanan
MIPA
Pertanian
Peternakan
Psikologi
Teknik
Teknologi Pertanian
Sekolah Vokasi
Program Studi
*
Your answer
Pilihan tanggal tes kesehatan
*
Senin, 3 April 2023
Selasa, 4 April 2023
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Nomor WhatsApp (WA)
*
Your answer
Status Vaksinasi
Belum
Dosis 1
Dosis 2
Boster 1
Boster 2
Clear selection
Berat Badan (kg)
*
Your answer
Tinggi Badan (cm)
*
Your answer
GOLONGAN DARAH
*
-
A
B
AB
O
Riwayat Penyakit yang Pernah/Sedang Dialami
*
Your answer
Riwayat Penyakit Keluarga
*
Your answer
Apakah sedang menjalani pengobatan untuk penyakit tertentu?
*
Ya
Tidak
Sebutkan obat yang sedang atau sering dikonsumsi
*
Your answer
Riwayat dalam 2 minggu terakhir
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.
Report Abuse
Forms
