聖達瑪學院-參與課程健康聲明書
您好，為配合新型冠狀病毒肺炎健康管理，掌握近期旅遊接觸史以保障自身及公共衛生安全，敬請如實填寫。感恩大家齊心共同防疫。
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中文姓名 *
手機號碼 *
參與課程的開課日期 *
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課程名稱 *
請問您過去14天是否有以下情形？
1. 有感冒、發燒、咳嗽或呼吸急促症狀(已就醫服藥者依然請勾選是) *
2. 過去14天您是否有被政府要求須『居家隔離』（因有與新冠病毒確診患者接觸）？ *
3. 過去14天您是否有被政府要求『居家檢疫』（因有國外旅遊史）？ *
3.1 請寫下您拜訪或途經的國家？
3.2請寫下您回國的入境日期
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4. 過去14天您是否有被政府要求『自主管理』？ *
5. 5. 是否曾於今年四月底過後出入疫情指揮中心公布之相關場所？
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6. 如果您目前是『居家隔離』、『居家檢疫』或『自主管理』者(第2-4題回答是者)，聖達瑪學院會主動跟您電話確認，請您安心在家休息，不要進課，並為您保留上課資格。 *
7. 提醒您：若您在開課前幾天或開課當天出現有感冒、發燒、咳嗽...等症狀，請務必主動聯繫聖達瑪學院（電話：0800-885-695），暫不進課程，在家安心休息。（學院將為您保留上課資格） *
聲明日期(請填寫今天的日期) *
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