Consorci d'Educació de Barcelona               Persones especialment sensibles al Covid-19
Aquest formulari pretén informar-lo sobre si es troba inclòs/a dins el grup de persones d'especial sensibilitat al Covid-19
Per això, haurà de contestar a les 4 preguntes següents amb un Si o un No, si la seva situació correspon a alguna de les qüestions que es plantegen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Número de DNI *
1.- Patiu alguna d'aquestes malalties:
Malaltia cardiovascular, inclosa la hipertensió
       Diabetis
Malaltia pulmonar crònica
Immunodepressió
Càncer en fase de tractament actiu
       Insuficiència renal crònica
       Malaltia hepàtica crònica severa
Obesitat mòrbida (MC>40)

*
SI
NO
Resposta
2.- Esteu embarassada? *
SI
NO
Resposta
3.- Teniu 60 anys o més? *
SI
NO
Resposta
4.- Durant l'últim mes heu estat diagnosticat/ada de Covid 19?
Cas confirmat: cas que compleix criteris de laboratori (resultat positiu en qualsevol de les 2 proves de PCR).
Cas probable: cas que té una pneumònia confirmada per radiologia sense prova de PCR.
Cas possible: cas amb infecció respiratòria aguda lleu sense criteri per practicar test diagnòstic.

*
SI
NO
Resposta
Manifesto que tot el que exposo en aquest qüestionari és cert.                                              En cas que hagi contestat alguna d'aquestes 4 qüestions amb un "SI", vostè es troba dins del col·lectiu de personal vulnerable al Covid-19. S'hauria de posar en contacte amb el Servei de PRL del Consorci d'Educació de Barcelona mitjançant el correu electrònic rhriscoslaborals.ceb@gencat.cat  per poder realitzar la valoració pertinent.                                                                                                                                                        
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms