カウンセリング予約の変更・キャンセルの申込フォーム

こちらは、赤坂心療内科クリニックのカウンセリング予約をご利用いただいた方専用の、予約変更およびキャンセル申込フォームです。

なお、予約の変更やキャンセルには、既定のキャンセル料が発生する場合があります。キャンセルポリシーの詳細につきましては、当院ホームページ等でご確認ください。予告なくキャンセルポリシーを変更する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

*メールアドレスの入力ミスにご注意ください。

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診察券番号
診察券に記載の4桁の番号をご記入ください。(省略可)
お名前(フリガナ) *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先電話番号 *
ご予約日時 *
ご予約された日時をご記入ください。
(例:3月14日15時~)
お申込内容 *
日程の変更に際しては、割引の適用対象外となるなどの理由により、追加料金が発生する場合がございます。
日程変更は【6営業日前まで】、キャンセルは【8営業日前まで】無料で承ります。
それ以降につきましては、規定のキャンセル料が発生いたしますので、あらかじめご了承ください。  
予約変更の場合の希望日時
予約変更の場合、変更先のご希望日時をご記入ください。空き状況によっては、かなり先になる場合がございますので、ご希望は幅をもって記入いただきますようお願い申し上げます。
(例:なるべく早めの空いてる時間、平日の17時以降等)
予約変更・キャンセルの理由 *
予約変更、又はキャンセルの理由をご記入ください。
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