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Daily Health Screening / Exámen de Salud Diario
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Please indicate your position/role in the district: / Favor de indicar su posición/rol en el distrito:
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Staff / Personal
Student / Estudiante
Option 3
Student / Staff Name (Last, First) / Nombre del estudiante / personal (apellido, nombre)
Your answer
Date of Birth / Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Building / Edificio
*
CT
UB
WR
MS
HS
Central Office
Have you traveled outside of the USA in the last 14 days? - ¿Ha viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 14 días?
*
Yes / Si
No
Have you traveled to a State outside of NY that is on the Governor's quarantine list? - ¿Ha viajado a un estado fuera de Nueva York que está en la lista de cuarentena del Gobernador?
*
Yes / Si
No
If you have traveled out of the country or out of the state please list the countries and or states you traveled to. - Si ha viajado fuera del país o fuera del estado, por favor, enumera los países y estados a los que has viajado.
Your answer
Have you been in close contact with a person known to have the Coronavirus within the past 14 days? - ¿Ha estado en contacto cercano con una persona que se sabe que tiene el coronavirus en los últimos 14 días?
*
Yes / Si
No
Do you currently have fever >100.0? - ¿Tiene fiebre actualmente más de 100.0 grados?
*
Yes / Si
No
Do you have any of the following symptoms - ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Fever or chills - fiebre O escalofríos
Headache - Dolor de cabeza
Sore throat - dolor de garganta
Shortness of breath or difficulty breathing - falta de Respiración o dificultad para respirar
Muscle or body aches - Dolores musculares o corporales
Recent loss of taste or smell - Pérdida reciente de sabor o olor
Have you currently tested positive for COVID? - ¿Ha dado positivo actualmente en COVID?
Yes / Si
No
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If you answered yes to any of the above questions, please remain home and notify your building. - Si respondió que sí a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor, permanezca en casa y notifique a su escuela.
I will be staying home.
I will be attending.
Clear selection
If you answered yes to any of the above questions, please remain home and notify your building.
Please contact your building principal and supervisor to let them know.
Send me a copy of my responses.
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