6698 Sayılı KVKK Kapsamında Veri Sahiplerinin Haklarını Kullanmaları İçin Başvuru Formu

Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVK Kanunu”) kapsamında yapacağınız talebinizin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde doldurarak veya imzalı taranmış bir nüshasının elektronik posta adresiniz ile gönderilmesi veya 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamındaki e-imzanızla veya mobil imzanızla imzalandıktan sonra formun KEP adresine kayıtlı elektronik posta adresiniz ile veya noter aracılığı ile [Caddebostan Mahallesi, Caddebostan Plaj Yolu Sokak, No:12/2 D:2 Kadıköy/İSTANBUL] adresine müracaat yolu ile iletiniz. Yaptığınız başvuruyu mümkün olan en kısa sürede olmak üzere en geç 30 gün içerisinde yanıtlandıracağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Kişisel Veri Sahibinin Kimlik Ve İletişim Bilgileri 

Adı Soyadı

 *
TC Kimlik No
 *
Telefon
 *
Adres
E-posta
 *

Psikolog İle Olan İlişkiniz

Hasta/hasta yakını, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı vs gibi

2. Kişisel veri sahibinin kullanacağı hakkın seçimine ilişkin bilgiler.

Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz
Talep Hakkında Açıklama

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.

Ekler

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz. 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
 *
Required
Başvuru Sahibinin Beyanı
İşbu başvuru formu, danışan olarak işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süre içerisinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak talep etme hakkını saklıdır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul edilmemektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir. 
Kişisel Veri Sahibinin ya da Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişinin Adı Soyadı

Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/vasisi olduğunu gösterir belge, vekâletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Evinizdeterapi. Report Abuse
Google Forms