Register a Complaint Anonymously | ಅನಾಮಧೇಯವಾಗಿ ದೂರನ್ನು ನೋಂದಾಯಿಸಿ
If you witness harassment of the Elderly, you can fill the form below with as much information as you can give. All the information will be kept confidential | ಹಿರಿಯರ ಕಿರುಕುಳವನ್ನು ನೀವು ನೋಡಿದ್ದರೆ, ನಿಮಗೆ ಗೊತ್ತಿರುವಷ್ಟು ಮಾಹಿತಿಯೊಂದಿಗೆ ಕೆಳಗಿನ ಫಾರ್ಮ್ ಅನ್ನು ನೀವು ಭರ್ತಿ ಮಾಡಬಹುದು. ಎಲ್ಲಾ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಗೌಪ್ಯವಾಗಿಡಲಾಗುತ್ತದೆ.

Please Note: None of the fields are mandatory | ದಯವಿಟ್ಟು ಗಮನಿಸಿ: ಯಾವುದೇ ಕ್ಷೇತ್ರಗಳು ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Victim's Name | ಕಿರುಕುಳ ಅನುಭವಿಸುತ್ತಿರುವ ಹಿರಿಯರ ಹೆಸರು:
Victim's Phone Number (If Known) | ಅವರ ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ (ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ):
Victim's Address (Along with any landmarks or distinguishing features which will help us find the place) | ಅವರ ವಿಳಾಸ (ಸ್ಥಳವನ್ನು ಗುರುತಿಸಲು ಸಹಾಯ ಮಾಡುವ ಯಾವುದೇ ಹೆಗ್ಗುರುತುಗಳ ಜೊತೆಗೆ):
Description of the problem (Please give as much details as you can) | ಸಮಸ್ಯೆಯ ವಿವರಣೆ (ದಯವಿಟ್ಟು ನಿಮಗೆ ಸಾಧ್ಯವಾದಷ್ಟು ವಿವರಗಳನ್ನು ನೀಡಿ):
Any other information | ಇತರ ಯಾವುದೇ ಮಾಹಿತಿ
If you feel comfortable to do so, please share your phone number so that we can reach out to you for more details. It will be strictly confidential and your number or name will not be disclosed. | ದಯವಿಟ್ಟು ನಿಮ್ಮ ಫೋನ್ ಸಂಖ್ಯೆಯನ್ನು ಹಂಚಿಕೊಳ್ಳಿ ಇದರಿಂದ ಹೆಚ್ಚಿನ ವಿವರಗಳಿಗಾಗಿ ನಾವು ನಿಮ್ಮನ್ನು ಸಂಪರ್ಕಿಸಬಹುದು. ಇದು ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾಗಿ ಗೌಪ್ಯವಾಗಿರುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ನಿಮ್ಮ ಸಂಖ್ಯೆ ಅಥವಾ ಹೆಸರನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಲಾಗುವುದಿಲ್ಲ.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Nightingales Medical Trust. Report Abuse
Google Forms