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Demand financière du fond de rehabilitation de TNF Ensemble - $500 maximum
Soutien pour personnes diagnostiquées avec un TNF (Trouble Neurologique Fonctionnel)
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TNF Ensemble est un organisme de bienfaisance enregistré au Canada administré par les patients atteints avec un TNF et leurs proches. Nous sommes tous bénévoles. Nous apportons notre soutien aux personnes diagnostiquées avec un trouble neurologique fonctionnel
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Indiquez quand vous avez reçu le diagnostique de TNF (Année et mois)
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La raison pour votre demande d'aide financière: Indiquez le type de service, de traitement, de classe, de produit ou d'outil que vous demandez et comment cela améliorerait votre santé et votre qualité de vie.
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Décrivez votre situation d'emploi actuelle et votre besoin d'aide financière pour accéder à votre demande.
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Avez-vous une lettre d'un expert médical qui indique votre diagnostique de TNF? TNF Ensemble vous demandera pour une copie de ce document.
Oui
Non
Avez-vous une
factures, bons de commande ou devis pour lesquels vous demandez une aide financière.
TNF Ensemble vous demandera une copy de ce document.
Oui
Non
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Le montant maximum accordé par demande est de 500$. Veuillez indiquer le montant de votre demande (y compris les taxes, frais et frais d'expédition le cas échéant)
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Merci d'imprimer votre prénom et nom de famille cii-dessous et d'indiquer la date de votre soumission
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