健康相談・漢方相談問診表
ドリーム薬局　八事店へご相談される方は以下のWEB問診表にご回答ください！
個人情報に関してはお薬の重要な情報をお伝えする場合などの為だけに使用させていただきます。
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Email *
まずはお客様の基本情報についてお伺い致します。
お名前 *
年齢 *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
本日はどの様なご相談でしょうか？ *
これまでの病気などについて以下に当てはまるものがあれば選択ください。(複数回答可)
生活習慣についてお伺いします。
お答えできる範囲でご選択、ご記入ください。
食事は何時に食べますか？
※時間帯は横にスクロールできます。
6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時
昼食
夕食
夜食
朝食
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食事の量について
多い
ふつう
少ない
朝食
昼食
夕食
夜食
Clear selection
どんな種類お酒を飲みますか？(複数回答可)
どのくらいお酒を飲みますか？ *
睡眠時間 *
※時間帯は横にスクロールできます。
1時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時
起床時間
就寝時間
タバコについてお伺いします *
タバコを吸う方は1日に何本程度吸うか教えてください。
タバコを吸う方、吸っていた方へ
※時間帯は横にスクロールできます。
1年未満
1年
2年
3年
4年
5年～10年
10年以上
喫煙歴
禁煙歴
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現在、他の病院に受診中、服用・使用されているお薬はありますか？ *
薬の副作用や食べ物等でアレルギーの経験はありますか？ *
薬の副作用がある方はお薬の名前を教えてください。(複数回答可)
食品がある方はアレルギーの食品を教えてください。(複数回答可)
病院に受診中の方は病院名を教えてください。
服用・使用されているお薬がある方はお薬の名前を教えてください。
市販薬・サプリメント・健康食品をお飲みの方はありましたら教えてください。
現在のお体の状態についてお伺いします。
お答えできる範囲でご選択、ご記入ください。
身長は何cmですか？ *
体重は何kgですか？ *
体格(複数回答可)
体質(複数回答可)
顔色
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血圧(上の数値 / 下の数値　mmHg)
胸元の違和感はありますか？ *
胸元の違和感があると答えた方は「いつから」「どの辺りが」「急性か慢性か」を踏まえて詳しく教えてください。
排便は何日にどのくらいの頻度か教えてください。例：1日1回 *
便通(複数回答可) *
Required
排尿は何日にどのくらいの頻度か教えてください。例：1日3回 *
排尿(複数回答可) *
Required
夜間尿があるとお答えした方は一晩で何回トイレに行きますか？
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頭(複数回答可)
目(複数回答可)
耳・鼻(複数回答可)
口・舌・歯(複数回答可)
のど(複数回答可)
咳(複数回答可)
痰(複数回答可)
首・肩・背(複数回答可)
胸・脇(複数回答可)
胃(複数回答可)
腹(複数回答可)
手・足・腰(複数回答可)
女性の方にお伺いします
お答えできる範囲でご選択、ご記入ください。
初潮は何歳ですか？
閉経は何歳ですか？
堕胎の経験はありますか？
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月経困難
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出産の経験がある方に出産について
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子宮・卵巣の手術をしたことはありますか？
はい
いいえ
子宮
卵巣
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子宮の手術をしたことがある方はどのような原因か教えてください。
卵巣の手術をしたことがある方はどのような原因か教えてください。
皮膚(複数回答可)
全身(複数回答可)
お薬に関する事や養生法などの情報を送付させていただいてもよろしいですか？ *
その他・ご要望・不安なこと・相談したいことなど
ご回答いただきありがとうございました。
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担当がしっかり確認し、回答させていただきます。
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