Zgłoszenia do projektu Punkt terapeutyczny - kontynuacja 2022-2024
Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza. Pomoże to naszej organizacji w przydzieleniu odpowiedniej formy terapii i skontaktowania ze specjalistą oraz aktualizacji danych. Prosimy o podanie informacji na temat potrzeb Uczestnika zajęć w Fundacji nawet, jeśli to jest kontynuacja z bieżącego lub poprzedniego projektu. Telefon kontaktowy i e-mail dotyczy opiekuna Uczestnika zajęć. Pytania oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
Formularz służy do rekrutacji Uczestników w projekcie.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Informacja dotycząca danych osobowych *
Dane osobowe przekazane w formularzu niezbędne są do procesu rekrutacji i realizacji projektów w Fundacji. Nie są udostępniane innym instytucjom czy organizacjom. Fundacja ma wyznaczone osoby odpowiedzialne za przestrzeganie procedur dotyczących ochrony danych osobowych. Aby uzyskać więcej informacji na temat swoich danych osobowych należy wysłać pytanie na adres e-mail fundacji: fundacja@smc.org.pl Dane osobowe przekazane do Fundacji Słyszę-Mówię-Czuję będą przetwarzane w celu rekrutacji i realizacji zajęć. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każda osoba podająca dane  posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w projekcie.
Imię Uczestnika *
Uczestnik to dziecko, młodzież, młoda osoba dorosła uczestnicząca w projekcie.
Nazwisko Uczestnika *
Data urodzenia Uczestnika *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce zamieszkania (miejscowość) Uczestnika *
Poprosimy o adres - ulica, numer domu/mieszkania miejscowość, kod
Miejsce zamieszkania uczestnika - gmina *
Nazwa ulicy miejsca zamieszkania, numer domu i lokalu *
Kod miejscowości zamieszkania Uczestnika *
Udział w projektach Fundacji *
To informacja, czy Uczestnik kontynuuje współpracę z Fundacją, czy jest nowym Uczestnikiem.
Deklaracja udziału w projekcie "Punkt terapeutyczny... - kontynuacja" *
Każda osoba zainteresowana konsultacją lub terapią w tym projekcie może zapisać się do projektu jeśli jest mieszkańcem Powiatu Wołomińskiego. Projekt szczegółowo opisany jest na stronie Fundacji - http://www.smc.org.pl/punkt-kontynuacja-2022-2024 Aby wziąć udział w projekcie należy zapoznać się z zasadami i regulaminem tego projektu. W Fundacji można korzystać z kilku projektów jednocześnie. Zachęcamy do udziału w tym projekcie wszystkich naszych dotychczasowych i nowych beneficjentów. Jednocześnie informujemy, że liczba godzin i uczestników w projekcie jest ograniczona.
Przyczyna potrzeby udzielenia wsparcia nowemu Uczestnikowi
Pole wypełniają tylko nowi Uczestnicy zajęć. Należy opisać w kilku zdaniach obecny problem Uczestnika, ewentualnie podać najbardziej aktualną diagnozę.
Opis potrzeby kontynuacji lub zmian w dotychczas realizowanych działaniach w projektach, w których dziecko uczestniczyło lub uczestniczy
Pole wypełniają tylko Uczestnicy kontynuujący. Prosimy podać informacje dotyczące potrzeby kontynuacji zajęć - na co należy jeszcze mocniej zwrócić uwagę, co można zmodyfikować.
Orzeczenie o niepełnosprawności *
Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności
W przypadku braku posiadania orzeczenia należy ten punkt pominąć.
MM
/
DD
/
YYYY
Jakie dni i godziny byłyby odpowiednie na spotkania w Fundacji?
Jeżeli jest to możliwe będziemy starali się zaproponować zajęcia zgodnie z Państwa potrzebami i możliwościami.
Placówka EDUKACYJNA, do której obecnie uczęszcza Uczestnik (szkoła lub przedszkole, nazwa, miejscowość) *
Placówka TERAPEUTYCZNA, do której obecnie uczęszcza Uczestnik - nazwa, miejscowość, jakie terapie, jak często, od kiedy. *
Numer telefonu kontaktowego do opiekuna Uczestnika *
Adres e-mail do opiekuna Uczestnika *
Adres, na który przekazana zostanie informacja dotycząca wyniku rekrutacji.
Zgoda na kontakt telefoniczny i/lub mailowy *
Po uzyskaniu formularza skontaktujemy się drogą mailową na podany adres e-mail lub zatelefonujemy na podany numer telefonu. Po ustaleniu wybranych form terapii rozpoczniemy proces udzielenia wsparcia lub zmian w dotychczasowych działaniach.
Składka w Fundacji
W przypadku udziału w projekcie zajęcia są nieodpłatne, jednak każdy rodzic/opiekun poproszony jest o dobrowolną pomoc w utrzymaniu lokalu Fundacji oraz zabezpieczenia obowiązkowego wkładu finansowego do realizacji projektu. Pomoc jest dobrowolna, a jej udzielenie umożliwia nam prowadzenie zajęć w projekcie.  W roku 2022 składka wynosi 80 zł miesięcznie, w przypadku trudności finansowych w rodzinie uczestnika bardzo prosimy i zasygnalizowanie nam tego problemu podczas pierwszego spotkania.
Clear selection
Deklaracja udziału w zajęciach w Fundacji *
Zasady udziału w zajęciach w Fundacji i Regulamin zajęć w Fundacji znajduje się na stronie http://www.smc.org.pl/regulamin-fundacji-i-zasady/ Dotyczy to zasad punktualności, informowania o nieobecnościach, możliwości odpracowania zajęć oraz innych.
Zajęcia w czasie pandemii - zgoda na kontakt zdalny z dzieckiem oraz rodzicem/opiekunem *
Dodatkowe informacje
Jeżeli jest jeszcze jakaś informacja, która może być pomocna przy rekrutacji do zajęć w Fundacji lub ich aktualizacji, bardzo prosimy o opisanie jej poniżej.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy