Cozy Dialogue 初回申込フォーム
橘みつが提供する、新しい対話サービス
「コージーダイアローグ」の申込フォームです。
初回利用の方のみ、こちらからお申し込みください。
より詳しくご回答いただくほど、
当日お話ししやすくなります。

※いただいた情報は当サービスの提供と改善リサーチにのみ使用いたします

【ご注意ください】
「対話型レズ風俗リリーヴ」で
出禁措置を受けた方のご利用はできません。

お問い合わせ先：mitsu.tachibana333@gmail.com
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Email *
呼ばれたいお名前 *
呼んでほしいお名前で大丈夫です。
ご希望の日時
明後日以降で第三候補まで記入してください。

【例】
・第一希望：4/1 12:00
・第二希望：4/2 13:00
・第三希望：4/2 12:00
日時　記入欄 *
「対話型レズ風俗リリーヴ」の利用歴がありますか？ *
あなたの年代／年齢 *
年齢か年代でお答えください。【例】30代
性別 *
ご自身がいちばんしっくりくる項目を選んでください。
利用しようと思ったきっかけ・理由 *
1ツイート(140字)ぐらいまでを目安に教えてください。
当日話したい内容 *
箇条書き、エピソード、絶対に話したいことなど
ご自身が問題だと感じていることを教えてください *
当日話したい内容の中で or「なし／わからない」でも大丈夫です。
キャンセル・利用規定
①　初回料金は￥9,800／90分となり、以降の利用については改めてご案内いたします （¥7,000 キャンペーンは終了しました）
②　予約確定時には、キャンセル費用として￥2,000 の事前振込みをお願いします
③　当日は開始時に、差額 ¥7,800 を現金にてお支払いください
④　会場を確保するため、どんな理由でもキャンセル料が発生します（＝お振込みいただいた ￥2,000 はお返しできません）
⑤　対話型レズ風俗リリーヴで出入り禁止措置を受けた方のご利用はお断りします
⑥　事前に、承ることが困難と判断した場合はやむを得ずお断りすることがあります
キャンセル・利用規定を読み、承諾しましたか？ *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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