Fiche d'inscription  Stage HORIZONSPORT VENERQUE TOUSSAINT 2019
Stage Football Horizonsport TOUSSAINT 2019  à VENERQUE

      - Date: Du Lundi 21 Octobre au Vendredi 25 Octobre 2019 de 9h-17h tarif de 95 euros

Ouvert à tous les joueurs (club de VENERQUE ET AUTRES...  )
   
Catégorie U7,U8,U9,U10,U11, U12,U13,U14,U15,U17

Date limite des inscriptions : Lundi 14 Octobre
Nota: Une fiche par enfant est nécessaire.
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Votre enfant a t-il déjà participé à un stage HORIZONSPORT ?
NOM du stagiaire *
Indiquez le NOM de votre enfant (en lettre majuscule) qui participera au stage.
PRENOM du stagiaire *
Indiquez le PRENOM de l'enfant (en lettre majuscule) qui participera au stage
Date de naissance *
Indiquez la date de naissance de l'enfant qui participera au stage.
MM
/
DD
/
ÅÅÅÅ
Nom et Prénom des parents
Indiquez le nom du responsable de l'enfant si il est différent de l'enfant.
Adresse des parents *
Indiquez l'adresse postale du responsable de l'enfant.
Numéro de téléphone des parents *
Indiquez le téléphone personnel du responsable de l'enfant durant le stage. (jusqu'à 3 numéroses)
E-mail *
Indiquez l'adresse électronique du responsable de l'enfant.
Numéro de Sécurité sociale *
Indiquez le numéro de sécurité sociale de l'enfant stagiaire.
Adresse et numéro de téléphone de votre mutuelle *
Indiquez l'adresse et numéro de téléphone de votre mutuelle.
Recommandations utiles des parents
Lentilles, lunettes, prothèses auditive , dentaires, ect...
Votre enfant a t-il des allergies ?
Cocher la ou les mentions appropriées.
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir ( si auto médication le signaler )
Le stagiaire est-il licencié dans un club FFF? *
Votre enfant est il inscrit dans un club de football.
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