Formulario de inscripción cuidadores y cuidadoras

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CIA 642-2022 - COMPONENTE Nº1. ACCIONES COMPLEMENTARIAS PARA CUIDADORAS Y CUIDADORES

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO *

YYYY

2.NOMBRE COMPLETO DEL CUIDADOR(A) Y/O AUTOCUIDADOR(A)

*

3.TIPO DE DOCUMENTO CUIDADOR/A

*

PEP

4. N°. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CUIDADOR/A

*

5.FECHA DE NACIMIENTO DEL CUIDADOR/A

*

YYYY

6.EDAD DEL CUIDADOR/A

*

7.TIPO DE DISCAPACIDAD (Si usted es auto cuidador)

FÍSICA

VISUAL

AUDITIVA

INTELECTUAL

PSICOSOCIAL (mental)

SORDOCEGUERA

MÚLTIPLE

NINGUNA

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8. IDENTIDAD DE GENERO (Como se identifica)
*

CISGÉNERO (Se identifica con el sexo que le fue asignado al nacer)

TRANSGÉNERO (su identidad de genero no corresponde con el sexo que le fue asignado al nacer)

TRANSFORMISTA (persona que representa el sexo el opuesto de manera ocasional)

TRAVESTI (persona que expresa una identidad de género mediante actitudes o comportamiento propios del género opuesto)

TRANSEXUAL (persona cuya identidad de genero corresponde al sexo opuesto al que le fue asignado al nacer)

NO SABE/NO RESPONDE

9.ORIENTACIÓIN SEXUAL
*

HETEROSEXUAL

HOMOSEXUAL

BISEXUAL

PANSEXUAL

ASEXUAL

NO SABE/NO RESPONDE

10.TELÉFONOS DE CONTACTO
(FIJO Y CELULAR)
*

11.CORREO ELECTRÓNICO
*

12.DIRECCIÓN
*

13.BARRIO

14. UPZ (Consulte aquí, https://repositoriocdim.esap.edu.co/bitstream/handle/123456789/25094/listado_de_barrios_46.pdf?sequence=1&isAllowed=y) Pág 7
*

15. ENFOQUE DIFERENCIAL
*

16.NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMULARIO

*

17.PARENTESCO

*

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