新型コロナウィルスワクチン申込書　2023
幡豆クリニックのコロナワクチン申し込みフォームです。
Մուտք գործեք Google՝ ձեր կատարած աշխատանքը պահելու համար։ Իմանալ ավելին
氏名 *
氏名（カタカナ） *
性別 *
生年月日 *
ԱԱ
/
ՕՕ
/
ՏՏՏՏ
年齢の確認です。 *
コロナワクチンの接種は何回目ですか？ *
追加接種の方に質問です。前回の接種の日付を確認してください。
ԱԱ
/
ՕՕ
/
ՏՏՏՏ
西尾市におすまいですか？ *
連絡先（携帯電話、連絡がつく固定電話番号） *
メールアドレスも可能であれば登録おねがいします。
診察券番号(当院診察券お持ちの方)
市町村から届く接種券はお持ちですか(お持ちでない方は接種できません) *
Պարտադիր է
予防接種でアナフィラキシーショック症状を起こされた方は当院での接種は出来ません *
Պարտադիր է
接種の日時指定はできかねます。 *
Պարտադիր է
2回目の接種は3週間後の同じ曜日、同じ時間になりますので、予定を空けていただく必要があります。
なるべくたくさんの方に接種していただくため、スムーズな問診にご協力お願いします。 *
Պարտադիր է
ワクチンが確保でき次第、クリニックからお電話を差し上げ、接種日時のご案内を致します。日時のご案内の電話を差し上げるのに1週間前後かかることがあります。現在お電話が大変繋がりにくくなっております。「予約はきちんと取れているか」「接種日の連絡はまだか」などのお問い合わせをすることはお控えください。 *
Պարտադիր է
Ուղարկել
Մաքրել ձևաթուղթը
Երբեք մի մուտքագրեք գաղտնաբառերը Google Ձևաթղթերում։
Այս բովանդակությունը չի ստեղծվել և չի հաստատվել Google-ի կողմից: Հաղորդել չարաշահման մասին - Օգտագործման պայմաններ - Գաղտնիության քաղաքականություն
Google Ձևաթղթեր