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2021年度静岡県摂食障害フォーラム（一般）
主催: 静岡県・静岡県摂食障害支援拠点病院（旧静岡県摂食障害治療支援センター）
お問い合わせ: tel 053-435-2295（浜松医科大学医学部附属病院精神科神経科内 静岡県摂食障害支援拠点病院）
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* Indicates required question
１．参加される方のお名前をご記入ください（複数での参加の場合は、全員分のお名前をご記入ください）。
*
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２．お住いの地域をご記入ください（例：静岡市）。
*
Your answer
３．属性を教えてください。
*
ご家族（親戚、パートナー含む）
当事者
当事者あるいは当事者家族の知人、友人、同僚など
当事者あるいは当事者家族と知り合いではないが、摂食障害に興味がある一般市民
対人援助職（教員、医療職、福祉職、行政職、カウンセラーなど）
Other:
Required
４．３の質問で対人援助職と回答された方は以下の中からご自分の所属について選択してください。
医療関係者
福祉関係者
学校関係者
行政関係者
私設の相談室（カウンセリングルームなど）
自助組織の職員・メンバー（親の会、断酒会など）
その他
５．３の質問でその他と回答された方は、内容をご記入ください。
Your answer
６．ご連絡先（電話番号）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
Your answer
７．ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
Your answer
８．確認のため、もう一度ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。
*
Your answer
９．参加希望の日程を選択してください（複数の会場で参加したい場合は別途お申込みください）。
*
8月21日（土） 静岡パルシェ（静岡市）
9月25日（土） アクト研修交流センター（浜松市）
10月16日（土） プラサヴェルデ（沼津市）
１０．参加形式を選択してください。（第1部及び、第2部一般公開講座「子どもの摂食障害の治療と支援」はオンラインにてご参加頂けます）
*
現地参加
オンライン
１１．第2部は一般公開講座「子どもの摂食障害の治療と支援」に参加されますか？（「回復傾向にある当事者と話そう！」に参加される当事者及びご家族の方は、専用申し込みフォームよりお申込みください）
*
はい
いいえ（第1部のみ参加します）
１２．この講座のことを、どのようにしてお知りになりましたか。
*
静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページ
しずおか県民だより
広報しずおか
広報はままつ
病院でチラシを見た
Other:
Required
１３．１２の質問で「その他」とお答えされた方は、どのようにしてお知りになったか教えてください。
Your answer
１４．コメントまたはご質問
Your answer
回答の送信をもちまして、本講座へのお申し込みを完了と致します。お申込み頂き、ありがとうございます。
今後、COVID-19の影響等で予定に変更が生じた場合は、静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページにてご案内差し上げます。大変お手数ですが、ご確認の程よろしくお願い申し上げます。
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