Prijava na Susret izvan bolnice

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prijava na Susret izvan bolnice - SPLIT

Subota, 5. listopada od 11:00-17:00 sati (registracija od 10:30 sati)

Hotel Amphora Split (Dvorana Megaron 1)

Šetalište Pape Ivana Pavla II 51, Split

Ime: *

Prezime: *

Grad/mjesto: *

Broj telefona/mobitela: *

Email: *

Molimo odaberite jeste li: *

Oboljeli od mijeloma

Član obitelji oboljelog

Osoba koja pruža podršku oboljelom

Zdravstveni radnik

Other:

Required

Ukoliko ste oboljeli, molimo označite svoj trenutni status:

Novooboljeli (mijelom vam je dijagnosticiran u zadnjih 6-12 mjeseci)

U relapsu (ponovna pojava bolesti)

U remisiji (bolest je trenutno u mirovanju)

MGUS ili šuljajući mijelom

AL amiloidoza

Other:

Ukoliko ste oboljeli, koristite li neke od ovih lijekova?

DARZALEX® (daratumumab)

KYPROLIS® (carfilzomib)

NINLARO® (ixazomib)

Imnovid® (pomalidomid)

Lenalidomid

Bortezomib

Talidomid

Deksametazon

Lijek u sklopu kliničkog istraživanja

Other:

Ukoliko ste oboljeli, kako ocjenjujete podršku zdravstvenog sustava u svom liječenju?

Clear selection

Ukoliko ste oboljeli, kako ocjenjujete svoju ukupnu kvalitetu života?

Clear selection

Što Vam najviše narušava kvalitetu života?

Česti odlasci u bolnicu

Nuspojave lijekova

Pad radne sposobnosti

Other:

Ukoliko ste oboljeli, jeste li spremni na sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima?

Clear selection

Ako imate pitanje za gostujuće stručnjake na susretu, slobodno ga postavite u nastavku.

Slobodno povedite i Vaše bližnje, zainteresirane za temu, ali molimo Vas napravite odvojene prijave za svaku osobu.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms