TỜ KHAI TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
Trước diễn biến phức tạp của dịch nCovid-19 đang ảnh hưởng trên toàn Thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, Flamingo Dai Lai Resort Kính mong Quý khách hàng tham gia điền đầy đủ thông tin vào "Tờ khai tình trạng sức khoẻ" để đảm bảo sức khoẻ của Quý khách và giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần.

Flamingo Dai Lai Resort would like to invite customers to fill in the "Declaration of health status", for your own safety and help local authorities when needed.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Mục đích bạn đến Flamingo Đại Lải Resort/ Your purpose of visiting to Flamingo Dai Lai Resort *
Họ tên (Ghi chữ IN HOA)/ Full name (in Capital) *
Số điện thoại liên hệ khi cần/ Contact number *
Năm sinh/ DOB *
Giới tính/ Sex *
Quốc tịch/ Nationality *
Số CMT/ CCCD/ HỘ CHIẾU (Passport) *
Quý khách có phải người Quảng Ninh, Hải Dương, hoặc trở về từ các tỉnh thành: Quảng Ninh, Hải Dương kể từ ngày 28/01/2021?/ Are you Quang Ninh's residence, Hai Duong's residence or has traveled back from Quảng Ninh province, Hai Duong provine since January 28, 2021? *
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/ Address in Vietnam *
Quý khách đã từng, hoặc vẫn đang trong thời kì cách ly, dù dưới bất kì hình thức nào do dịch nCovid-19 hay chưa? Have you ever experienced , or still under medical quarantine, by any forms, caused by nCovid-19? *
Required
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về tính xác thực của các thông tin khai báo trên, bao gồm thông tin về hộ chiếu. Nếu trong trường hợp tôi cố tình cung cấp thông tin sai sự thật, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi thường các thiệt hại nếu có/  I fully understand that making false medical information statements will be subject to penalties under the Criminal Law and Government Decrees. I hereby certify and take full responsibility for the accuracy of the above information. If I intentionally provide false information, I am fully responsible before the law. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms